Coerción y abolición de la coerción en psiquiatría
“El tratamiento de las personas que padecen enfermedades mentales, sólo es posible si los pacientes psiquiátricos son libres y tienen una relación con los trabajadores de la salud caracterizada por la reciprocidad y la preservación del poder de negociación.” (Basaglia)
Durante esta quincena revisaremos el tema de Coerción y abolición de la coerción en los servicios de salud mental. El objetivo es abordar tanto los conceptos de coerción formal como informal desde una mirada crítica y aquellas estrategias que pueden construir un camino para disminuirlas. Reflexionar sobre estos temas supone pensar en nuestras prácticas actuales y en las diferentes formas que toman las prácticas coercitivas desde las formas más evidentes (hospitalizaciones no voluntarias, seclusión, sujeciones) hasta formas más sutiles como ciertas formas de negociación o manipulación. Al estudiar este tema veremos que se entrecruzan otros temas relevantes para la psiquiatría como son el poder psiquiátrico, el estigma hacia las personas, su autonomía y capacidad de tomar decisiones y la responsabilidad en torno a las crisis y sus consecuencias personales, familiares y sociales.
He desarrollado algunas preguntas atingentes al tema. No es mi intención que las contesten ordenadamente sino que sirvan para guiar la discusión en el blog y la que tengamos el 18 de abril.
Nos vemos!
- ¿Está justificado el uso de la coerción en ciertos momentos en la práctica psiquiátrica?
- ¿Debiese cumplir la psiquiatría un rol en estos procesos de uso de coerción?
- ¿Cómo se ejerce la coerción desde un lugar de responsabilidad/ética?
- ¿Hay diferencias éticas entre la coerción informal/formal?
- ¿Hay espacio para que emerja “lo terapéutico” en el contexto de interacciones coercitivas?
- ¿Cuál ha sido su experiencia con prácticas coercitivas?
- ¿Qué medidas se han tomado en sus lugares de trabajo para reducir la coerción? ¿Ha sido un tema relevante?
- ¿Quién/quiénes son responsables por los episodios de crisis que ocurren en personas que reciben atención por el sistema de salud?
- ¿Es responsabilidad nuestra evitar las crisis o solamente “tratarlas”?
Textos
( se encuentran en el siguiente enlace: https://drive.google.com/drive/folders/1uhVaF7hqzVJdgDhfrgzq5V9TQYsM3nPl?usp=sharing )
- La coerción en Salud Mental: conceptos, procesos y situación. (p. 13-77). AEN (Coerción y salud mental)
- Cap. 7. Coercion and the Critical Psychiatrist del libro Critical Psychiatry de Sandra Steingard. (p. 155-177)
- Poder, estigma y coerción. Escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental. AEN
- Internación psiquiátrica involuntaria. Juan Antonio Bustamante Donoso, Alvaro Cavieres Fernández. Rev Médica de Chile. 2018
- Ley 21.331: DEL RECONOCIMIENTO Y PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS EN LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL. (Leer Título III)
Complementarios:
- Aboliendo la coerción en los servicios de salud mental: una revisión sistemática de la literatura. (p. 25-33)
- Reducing coercion in mental healthcare. Sashidharan. Epidemiology and psychiatric sciences.
- Informal coercion in psychiatry: a focus group study of attitudes and experiences of mental health professionals in ten countries. Valenti. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemioly
- Coercion in mental healthcare: the principle of least coercive care. O’Brien. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing
CLASE SINCRÖNICA EL LUNES 18 de abril 2022, a las 18:30 hrs.
COERCIÓN Y ABOLICIÓN DE LA COERCIÓN EN PSIQUIATRÍA
ResponderEliminarPara esta quincena tratamos uno de los ejes centrales de lo que diferenciará el ejercicio de una psiquiatría que realiza acciones en el uso del poder rudimentario o sofisticado, desmedido o sutil y unilateral o corporativo, diferenciándola de una que se oriente a paliar estas formas y ensoñando prácticas de facilitación de las gestiones de las crisis, de carácter anticipatorio a ellas, del empoderamiento y la suma factores relacionados con el concepto de recovery, que puede ser entendido como multidimensional, de recorrido individual y definido al modo en el que una persona administra su propia condición, viviendo autónomamente al interior de la sociedad siendo líder en la toma de decisiones.
Sin pecar de inocencia, claramente estos cambios en las practicas requieren de cambios en las formas de ver el sistema en su conjunto y requerirán de nuestras conciencias en sintonía con las de los sufrientes y de manera más amplia en comunión con una distribución mas equitativa de los recursos culturales, políticos y económicos.
Al dar una mirada de la ley, recordé que hace poco tiempo se realizó un foro de revisión de la misma, así que tomando como base dicho video (https://www.youtube.com/watch?v=ZUj1Z6nLoRc) pude dar vida también a la reflexión de esta semana.
La subjetividad de cada persona será una de las bases de la toma de decisiones y por ello tomar su consentimiento ( entendido como la capacidad de relacionarse con el entorno) en la realización de acciones que la involucren activamente en el ejercicio de sus derechos y prioridades, que en lo jurídico se limita a determinar capacidad o incapacidad, es insuficiente para una mirada más abarcadora, pero que es en tanto, relevante para entender su contraposición con los conceptos propuestos en las convenciones de los derechos humanos, entendiendo ( algo que fue nuevo para mi ) que los tratados internacionales están jurídicamente por sobre las normas locales.
Según la Profesora Olga Toro : “…La ley no es en si una ley de salud mental propiamente tal, sino que es un cuerpo legal que habla sobre la protección de los derechos en la atención de salud mental…”, así, tiene por finalidad “reconocer y proteger los derechos fundamentales de las personas con enfermedad mental o discapacidad psíquica o intelectual, en especial su derecho a la libertad personal y tiene su foco principalmente en la hospitalización psiquiátrica, donde lo que se intenta transmitir es un enfoque de derecho: ésta reconoce a quienes sufren de enfermedad mental o discapacidad psíquica o intelectual como “sujeto de derechos”.
En definitiva la capacidad de resolver las crisis en su caricatura, incluso real, de los episodios de violencia hetero y auto infringida, de “locura”, pensándolo como un hito de vulnerabilidad, a través de prácticas participativas, serian la clave idónea para gestionar dichos estados y salir del estigma , del rasgo vs estado “violento o de locura”, que cubre a quienes padecen o padecemos de condiciones de salud mental, siendo por ello fundamental el incluirnos como sociedad en el desarrollo de herramientas de anticipación que permitan no ir “rio abajo” a salvar a quienes se lanzan desesperadamente ante sus conflictos, sino ir “rio arriba” a facilitar procesos de administración de las crisis y de como se quisiera ser tratado en dicho caso.
Es de remarcar que hablar de coerción nos remonta a discusiones previas relacionadas con el control social y de lo que múltiples autores nos enseñaron bajo el concepto de los encargos de la sociedad (Alberto Fernández Liria) pues pareciera que esta es una de ellas, los vestigios de lo que fuese “atajar” al diferente y encerrarlo.
Cuando el año pasado lei sobre "la ley de salud mental" y que tiene por objetivo reconocer y proteger los derechos fundamentales de las personas con enfermedad mental o discapacidad psíquica o intelectual, me produjo asombro, no por el hecho en sí que lo considero totalmente pertinente, sino porque esto se viene a aplicar el 2021. No podía creer que no hubiese algo que protegiese a los inidividuos como sujetos de derechos en pleno siglo XXI.
EliminarDeterminar el destino de quien padece una condición de salud mental pareciera obra de jueces , si bien no se nos formó como esto, si decidimos siempre actuar en pro de lo que consideramos mejor para el paciente. Lo que yo considere mejor va a depender mucho de mi experiencia, de mis creencias, de mis conocimientos y de mi historia. Aunque tratemos de estandarizar y de establecer criterios y acuerdos entre nosotros, el sesgo de mi decisión tendrá una pizca de subjetividad y probablemente no sea la decisión que otra persona tomaría o incluso, que el paciente quisiera.
ResponderEliminarComo hemos visto a lo largo del curso, hoy, 2022, se nos sigue considerando como un peón fundamental en la toma de decisiones sobre las capacidades y aptitudes de las personas. Interferir en la libertad y el derecho a la libre determinación de una persona es probablemente el acto más grave y difícil para cualquier psiquiatra.
Creo que el mayor problema sobre el uso de “la fuerza” e ir contra la voluntad de alguien , va en la coherencia y ética (conjunto de costumbres y normas que dirigen o valoran el comportamiento humano en una comunidad) que podamos tener en el momento de tomar la decisión y todo lo que la viese afectada.
Anteponer el interés “publico” sobre el individual de una persona pareciera coherente, sin embargo, no le quita lo indigno e inmoral que puede ser para esa persona y que no me remueva como profesional , a mi parecer , explicaría ciertos aspectos que se han normalizado en la practica clínica. En las mismas encuentas se señala que las razones más frecuentes para utilizar medidas coercitivas son la heteroagresividad (59%),el riesgo para la salud del paciente como segundo lugar (27%), la autoagresividad (22%), la agresividad contra objetos (24%), la prevención de fugas (13%), y la incapacidad para cuidar de uno mismo (11%).
Me pregunto: ¿Qué podría influenciar a que yo accediera a administrar medicamentos para la pena de muerte ó recomendaciones sobre cómo hacer que la tortura sea más efectiva? Probablemente tener una pistola apuntándome….sin embargo es el criterio individual, finalmente, el que va a predominar en las decisiones. (Pienso distinto en torno a la eutanasia).
Hay un punto que en la practica clínica podría disminuir la ansiedad y la ambigüedad a la hora de tomar decisiones de esta índole, es considerar el trabajo en equipo, multidisicplinario y tomar decisiones en conjunto. Si tengo un equipo bien conformado, que conozca y que logre sintonizar en cuanto a decisiones en la practica clínica, probablemente a la hora de tomar una decisión así de importante tenga que considerar todas las aristas, y esta sería una importante. Como ejemplo, en psiquiatría ambulatoria CABL, fui parte de reuniones de equipo de San Bernardo sobre la toma de decisión de internaciones administrativas. En un caso en específico, debí acompañar a profesionales para lograr la hospitalización involuntaria en la unidad de corta estadía, junto a un compañero residente. Tomar la decisión es una cosa, pero observar la reacción y el oposicionismo de un paciente es muy fuerte. ¿Qué pasará en la cabeza de ese individuo cuando se da cuenta que lo llevan a un lugar en contra de su voluntad? Si bien sus emociones me contagiaron, en cada paso de lo que pasó intenté tomar el rol de observadora , pero en el fondo solo quería que pasara rápido el tiempo y se lograra el objetivo de la hospitalización, para dejar de ver ese “choque traumático” en la vida de esa paciente. Estoy en primer año, sin duda me va a tocar observar , ser parte y en algunas instancias, estar en contra de decisiones, pero me quedo tranquila si mis decisiones son con la intención en pro del paciente a corto o largo plazo.
Creo hemos tenido el rol de árbitros por mucho tiempo, probablemente siempre lo tengamos, lo difícil es lograr satisfacer todos los ámbitos. Es probable que reine el beneficio de una mayoría sobre un individuo, pero también pudiese ser lo contrario en el caso que no este de acuerdo con violentar sus derechos con ser humano.
“Un papel importante para los psiquiatras es usar su autoridad para reconocer los riesgos y daños que pueden conferir nuestras intervenciones, así como abogar por el progreso social que reduce la necesidad de tratamiento involuntario”, tal cual menciona S.Steinghard. Abordar el asunto de tribunales de salud mental cuando corresponda, tal como existen en otros países, opino que sería óptimo a debatir. Si bien deberían enfocarse en planes de tratamiento basados en la comunidad y supervisados periódicamente , diseñados e implementados por profesionales de salud mental y velar por la idoneidad de estos, creo que podría verse afectada la privacidad de información de cada persona juzgada y que se viese obligada a recibir un determinado tratamiento en contra de su voluntad, no manejo información sobre si los tribunales son netamente de decisiones penales o no (criminal), y como se proyecta esto en el tiempo ( en los países que si los tienen) .
EliminarPara evitar practicas coercitivas, por la lectura de los textos abordados, llego a la conclusión que una herramienta importante es desarrollar y financiar programas que ofrezcan una variedad flexible de tratamientos, disponer de dispositivos y centros especializados para evitar el “uso de la fuerza”. Además considero que como profesionales de salud mental debemos estar conscientes de que aplicamos coerción en un continuo de fenómenos que van desde las interacciones personales más sutiles(persuasión) hasta manifiestas demostraciones de fuerza. “EL ESPECTRO CEOERCITIVO”.
Por ultimo, me gustaría compartir sobre lo que encontré en la web sobre MindFreedom: es una coalición internacional de más de cien grupos de base y miles de miembros individuales de catorce países. Con sede en los Estados Unidos, se fundó en 1990 para abogar contra la medicación forzada, las restricciones médicas y la terapia electroconvulsiva involuntaria. Su misión declarada es proteger los derechos de las personas que han sido etiquetadas con trastornos psiquiátricos. La membresía está abierta a cualquier persona que apoye los derechos humanos, incluidos profesionales de la salud mental, defensores, activistas y familiares. MindFreedom International tiene sus raíces en el movimiento de sobrevivientes psiquiátricos que surgió del fermento de los derechos civiles de fines de la década de 1960 y principios de la de 1970 y las historias personales de abuso psiquiátrico experimentado por algunos ex pacientes en lugar del discurso intradisciplinario de la antipsiquiatría. La primera acción pública fue organizar una contraconferencia y una protesta en mayo de 1990 en la ciudad de Nueva York al mismo tiempo (y directamente fuera de) la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Muchos de los miembros de MFI, que sienten que sus derechos humanos fueron violados por el sistema de salud mental, se refieren a sí mismos como 'sobrevivientes psiquiátricos'.MFI es una coalición contemporánea y activa de grupos de base que continúan con la tradición histórica de oposición de sobrevivientes a la psiquiatría coercitiva. No se define a sí misma como una organización antipsiquiátrica y sus miembros señalan el papel que los psiquiatras 'compasivos' han jugado en MFI.MindFreedom describe su programa Shield como una red de miembros "todos para uno y uno para todos". Cuando un miembro registrado está recibiendo (o está siendo considerado para) tratamiento psiquiátrico involuntario, se envía una alerta a MindFreedom Solidarity Network en nombre de esa persona. Luego se espera que los miembros de la red participen en acciones organizadas, constructivas y no violentas—por ejemplo, acción política, publicidad y alertas en los medios, resistencia pasiva, etc.—para detener o prevenir el trato forzado
EliminarQue importante que compartas este tipo de organizaciones, me parece muy importante que esté abierta a recibir a quien tenga la inquietud de proteger las libertades, independiente de su rol social. La educación pareciera ser fundamental en la abolición de las prácticas coercitivas
EliminarQue interesante esta organización.
Eliminarimportante conocer el trabajo de organizaciones que mantienen los derechos de los pacientes e intentar avanzar en la abolición de la coercion
Eliminarno conocía esta organización gracias por compartirla
EliminarResulta alentador ver como las hospitalizaciones involuntarias son cada vez mas cuestionadas, pero siempre existiran momentos en que parecera ser la mejor opción dentro de las disponibles, esto ocurrira menos mientras mas se concientize a los profesionales responsables de tomar estas decisiones y al equipo que las ejecuta sobre lo vejatorio e indigno que resulta someter a alguien contra su voluntad, sumado a los daños morales y de autoimagen que acompañan estas conductas, cada vez sera mas diíicil encontrar una justificación suficiente para realizarlas, pero siempre se encontraran, y eso dificilmente cambiara porque no existe la forma de precedir si realmente una persona se suicidara o si ejercera violencia contra otros, debiendo quedar esto al subjetivo juicio de la psiquiatria, que sigue siendo un médico en una sociedad donde se exije que los medicos no cometan errores, y un aparato legal dispuesto a estrujar la negligencia apenas se asome.Dicho esto creo en los psiquiatras estan coercionados a realizar hospitalizaciones involuntarias, justificandose en el bien mayor del paciente, de la comunidad y el suyo propio. Y a pesar de ello, tampoco existe una persona mas preparada o idonea para este tipo de decisiones, basicamente se opera bajo mucha presión.
ResponderEliminarRespecto de la diferencia que se hace de la cohersión informal, me cuesta considerarlo tambien como una forma de cohersión en el sentido de que la persona sigue teniendo la opción de rechazar, pero es evidente como se pueden estrechar las opciones hasta el punto que la persona puede verse arrinconada y amenazada a tomar una unica opción que pareciera ser buena, la que recomienda su tratante, siendo eso compatible con coersion formal. En el estudio de grupo respecto de coersión, en una de las literaturas para estas semanas, se puede apreciar que la mayoria de los profesionales sienten que la coersion informal es un mal necesario para lograr ayudar a sus pacientes y que serian malos profesionales de no usar estas herramientas, vi un particular rechazo a chantajear emocionalmente a una persona, y para mi tambien es una via que no ocuparia.
Creo que al trabajar en salud mental, un terreno con limites difusos y mucho espacio para lo subjetivo, hay que asumir que hacer lo que pareciere mas correcto en muchas ocasiones implicara realizar acciones en contra de nuestros valores, pero nunca hay que deshumanizarse en el proceso, hay que agotar las posiblidades. En la practica diaria, se coersiona a los pacientes que no quieren acudir a controles “Si no, no hay receta” o “se les sacara del programa y tardaran años en volver a conseguir hora”, y es dificil imaginarse que los programas funcionen sin estas medidas. Finalmente, creo que es importante que los profesionales de salud mental, tambien reciban terapia en salud mental, no por nada los pisquiatras son los medicos que mas se suicidan y puede ser que en estas constantes pequeñas transgresiones este la causa.
Morgan, A. y Felton, A. (2013) nos recuerdan la definición clásica de coerción como una actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta, e indican su proximidad a la posible lesión de los derechos ciudadanos. Siempre está coerción tendrá dos perspectivas; la de los agentes técnicos que la ejercen y los medios que utilizan, y b) la de quien recibe la coerción, cómo la percibe y cómo responde a ella. Esta visión siempre será asimétrica, ética o necesaria para una parte y desagradable o innecesaria para otro.
ResponderEliminarA su vez Cavieres en su revisión nos habla de 4 premisas que se usan para justificar la internación involuntaria, que para mi es la acción coercitiva más importante, porque generalmente define o conlleva a las otras acciones; 1) la persona involucrada es considerada incapaz de tomar decisiones racionales sobre el tratamiento; 2) la persona involucrada luego estará agradecida; 3) la evaluación del riesgo para sí mismo y otros es confiable y válida y 4. Las medidas coercitivas son efectivas.
Puestos a revisión, ninguno de los supuestos anteriores tiene apoyo concluyente en la investigación. Siendo esto muy clarificador para tomar decisiones basadas en la evidencia.
Es por esto, que, al enfrentarnos a un caso clínico complejo, en donde se discutan acciones coercitivas, considero fundamental no discutir sobre coerción por sí sola, sino sobre la función social de esta área asistencial a la que nos dedicamos. Esto debido a que, en la realidad asistencial actual, día a día vemos que los problemas de vivienda, de rechazo familiar, económicos, entre otros terminan primando en las decisiones que debemos tomar.
Analizando la ley de salud mental, se evidencia la falta de aplicación en algunas situaciones de lo legislado, por que estas mismas ´´cuestiones sociales´´, se siguen utilizando para justificar internaciones, que tal vez sanitariamente no lo justifican.
Mi postura al respecto es que la internación involuntaria si es necesaria en casos muy extremos, pero que se requiere realmente haber agotado todas las demás instancias, como un seguimiento efectivo, tratamiento ambulatorio intensivo, etc.
Un requisito mínimo en caso de tener que realizarlas, es el respeto de los DDHH de los usuarios, de la legislación vigente, de los principios éticos, la empatía, la proporcionalidad. Esto para mi marca la diferencia entre una coerción informal/formal. Otra acción que puede contribuir a mejorar esto, es la utilización de La declaración de Voluntad Anticipada.
Según lo leído y mi experiencia, cuando se hace de esta forma y con una intervención psicosocial intensa y dedicada, si podría haber cabida a lo terapéutico, siendo fundamental trabajar en la comprensión del motivo y que esto fue justificado en para prevenir los riesgos del daño social que podía ejercer la persona enferma o del daño o consecuencia que podían tener para sí mismo. Con ese enfoque, he presenciado buenas experiencias al respecto, como también otras en que no se ha logrado un buen resultado a pesar de todos los esfuerzos y en donde retrospectivamente una de las intervenciones a implementar más necesarias serían el contar con un tratamiento ambulatorio intensivo efectivo y mayor intervención familiar. Junto con contar con mayores recursos, para ofrecer alternativas como una vivienda, inserción laboral y todo lo relacionado al recovery.
Respeto a otras prácticas coercitivas como; la utilización de dosis por encima de los valores recomendados, los premios y los castigos para obligar a comportamientos deseados por los profesionales, la imposición de acudir a consulta o a inyectarse un medicamento depot bajo la amenaza de un ingreso, las condenó y considero que no entran en la categoría de éticas.
EliminarComo conclusión, creo que es importante formarnos y tener el espacio de discusión sobre este tema, la configuración asistencial actual, nos entrega queramos o no, un poder de decisión, que nos hace responsable tanto de prevenir crisis, como tratarlas, con todo lo que eso conlleva, respecto a la forma, el tipo de tratamiento y el respeto transversal a los DDHH.
Es super importante que podamos discutirlo. Es en estos espacios donde los conceptos pueden ir creciendo y entregando ideas más amplias sobre temas como los derechos con que las personas con enfermedades de salud mental están investidas.
EliminarEn esta quincena, nos acercamos a los conceptos de coerción y coacción en relación con sus practicas en la salud mental, lo cual resultó muy interesante de abordar y reflexionar, como hoy en día surge un cuestionamiento a lo ético, adecuado y aceptado de estas practicas.
ResponderEliminarEs difícil pensar estos conceptos sin situarme desde ambas veredas, la del medico y del usuario, ya que me parece que ambos son victimas de la coerción, el medico obligado por el sistema el cual exige que este cumpla con su deber de “protección del paciente”, y también de “la sociedad”, así como también por un sistema judicial que a modo de detective y verdugo busca nuestros errores, para así ejercer el peso de la ley sobre nuestras vidas. Así como también puedo ponerme en el lugar del paciente quien pierde su autonomía bajo practicas totalmente coercitivas que pudieran solucionar brevemente su condición, sin embargo no estoy acercándome al real origen situacional, no estoy incidiendo en sus dificultades sociales y vitales que se encuentran a la base y evolución de su condición actual, esto nos lleva a practicas donde la dignidad de esta persona se ve profundamente afectada, así como también su autoimagen, acrecentando así el autoestigma, y por ende contribuimos con la segregación.
Dicho esto, reflexiono en torno a lo que suele ocurrir en la vereda de la psiquiatría infantil, donde vemos dinámicas familiares cargadas de violencia, escaladas simétricas y vulneración de derechos hacia los niños niñas y adolescentes, donde si bien como equipo trabajamos con ellos, se hace necesario también trabajar a nivel familiar y dentro de la familia con sus respectivos sistemas, sin embargo en muchas ocasiones la única manera de lograr que los padres asistan a sesiones o reciban terapia en torno a la problemática familiar, es a través la coerción ejercida mediante un juez, quien debe decirles que la salud física y mental de sus hijos, como también las suyas son relevantes y que en ese contexto que asistan a terapia es de vital relevancia, y si no lo entienden podrian perder la custodia de sus hijos.
Es en esos casos en que me cuestiono realmente, si ¿es o no ético ejercer coerción sobre estas familias, para asegurar el bienestar del niño?, creo que es una discusión interesante, ya que tiene muchas aristas y cuestionamientos según la vereda en la que estemos situados.
Me parece necesario cuestionar algunas practicas de coerción, cómo el uso de contención mecánica, o administración de tratamientos de forma obligatoria… pero a su vez pienso en otros en los que existe la necesidad del uso de coerción, como en el ejemplo que comenté arriba.
Sin embargo en la salud mental los limites son difusos… creo que como escribió un compañero en un comentario previo lo importante es no perder la humanización del trato, siempre comentar y decidir con el paciente y su familia las posibilidades de tratamiento e intervención, considerar su opinión, así como también responder a sus dudas y cuestionamientos, entendiendo que cada persona es diversa y sus necesidades y valores pueden diferir de lo que nosotros y nuestra experiencia nos determinan.
Paola Gonzalez Berrios
Psiquiatría infantil
Uchile
Me parece muy interesante lo que mencionas sobre la acción coercitiva sobre familias para propiciar el trabajo con niños, niñas y adolescentes desde salud mental. Cómo a través de esto se da una imagen de importancia del seguimiento de salud mental ordenado por tribunales, pero al mismo tiempo los adultos suelen adherir poco a estas instancias.
EliminarNicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Hola Paola, concuerdo contigo y mientras leía pensaba lo mismo, en el área infanto juvenil es muy complejo y lamentablemente en este momento una de nuestras herramientas para asegurar el bienestar y el acceso a atenciones de nuestros pacientes es así. Espero que podamos ir trabajando en programas, intervenciones familiares y educación para que esto no sea necesario en unos años más.
EliminarSaludos
Catalina Zilic
Muy válida la pregunta que planteas, Paola. Cuando el interés superior del niño es pasado a llevar por su sistema familiar, ¿cómo se mantienen los principios de la acción colaborativa por sobre la coercitiva? ¿es posible hacerlo? Sería interesante saber si hay experiencias de trabajo colaborativo con padres de NNA que en un principio se negaron a estar en tratamientos (por ej. terapia familiar, psicoterapia, habilidades parentales, etc.) ¿Puede ser que desde la misma experiencia de Diálogos Abiertos de Seikkula y Arnkil que se menciona en el libro de la AEN, hayan experiencias con familias así? De ser así, sería muy interesante de saber y poder implementar en nuestro medio.
EliminarEs super difícil definir en que punto es aceptable y en que punto se vulneran derechos.
EliminarEn nuestros días se ha visto la importancia de considerar al paciente mucho más que antes, en respetar su opinión, siempre teniendo en cuenta lo mejor para él desde el punto de vista del conocimiento profesional en el área. Como dice Basaglia, “el tratamiento de las personas que padecen enfermedades mentales, solo es posible si los pacientes psiquiátricos son libres y tienen una relación con los trabajadores de la salud caracterizada por la reciprocidad y la perseveración del poder de negociación”. Esto me da a entender y estoy a la vez de acuerdo, en que debemos ser una compañía de nuestros pacientes, con el objetivo de ir trabajando juntos, respetando sus deseos y opiniones sobre sus tratamientos y manejo en general, por eso los profesionales de la salud mental debemos estar siempre adaptándonos a cada paciente, por las características personales muy diferentes entre cada uno. Es importante tomar en cuenta la opinión de ellos y también entregar la confianza para que nos cuenten si están de acuerdo o no con iniciar un fármaco. En ocasiones ocurre que uno indica sin preguntar si hay algún problema o aprehensión y finalmente el paciente no sigue el tratamiento. Esto es algo que he visto en la práctica, por ejemplo un psiquiatra indicó metilfenidato a un paciente con TDAH con importante alteración de funcionalidad, en que una semana después llega la madre a la consulta con neurólogo (después de haber tenido más problemas en el colegio) y le dice que no lo va a tomar porque su marido alguna vez tomó y le hizo mal, pidiendo cambio de medicamento, se le explica que eso debió haberlo conversado con su psiquiatra, pero responde que no encontró la confianza para decirlo. Esto pasa con cualquier medicamento u otro tipo de indicación no farmacológica.
ResponderEliminarSi nos ponemos pensar en tiempos más antiguos, la forma de tratar a los pacientes fue mucho más paternalista, pero también ocurría que culturalmente las personas creían fielmente en la indicación del profesional, no se cuestionaban, no eran autónomos. Si vamos a este tipo de prácticas en la actualidad, hablando más sobre el tema de la coerción en psiquiatría, cierto perfil de pacientes más instruidos, más empoderados y autónomos, son más reticentes. Si impusiéramos un tratamiento sin tomar en cuenta lo que quiere, probablemente fallaríamos, no seguiría las indicaciones o cambiaría de psiquiatra, incluso buscaría otros medios de ayuda.
Tenemos casos en que la coerción en estos tiempos ha sido “necesaria” como se da en las hospitalizaciones involuntarias. Recuerdo que en la práctica, una vez llegó una señora con manía y psicosis, había estado viviendo en la calle, no se aseaba y había hecho un intento suicida, tomando muchos medicamentos. Su familia estaba muy preocupada. Ella vivía con su esposo y dos hijos universitarios, la encontraron y la llevaron en contra de su voluntad a la urgencia. La indicación era clara, debía hospitalizarse. No quería firmar, por lo que se hace hospitalización involuntaria, después venía el internar convencer de que algo malo estaba pasando y necesitaba tomar medicamentos, entonces acá uno se pone a pensar, es necesario hacer eso? Intentando convencer que siga un tratamiento, también uno está manipulando la situación. Yo personalmente pienso que sí, estoy consciente de que se pasa a llevar la libertad de la otra persona y su capacidad de toma de decisiones, pero… acá hay una alteración del juicio de realidad y para uno que se forma en el área, es claro que está enferma y necesita un tratamiento, pero esto es porque está dañando a sus seres queridos y no es “normal” estar con un juicio de realidad alterado y vivir así, a pesar de que ella se siente bien haciendo eso y que crea que está bien. Por eso sé que cada caso es distinto y en este caso, pienso que estuvo correcto porque su familia estaba siendo perjudicada por esta alteración de su comportamiento, no era la persona “original” ella no es así, sino que está afectada por su trastorno y eso es necesario corregir para el bien de todos.
Carolina, me hace mucho sentido lo que comentas, pienso que afectar la libertad de otros claramente no es bueno, sin embargo en casos como el que planteas en qué la patología hace presa de la paciente y afecta su funcionalidad, afectando a su familia y su propia integridad, es necesario realizar hospitalización administrativa, con la finalidad de ayudar a esa persona en agudo, y con posterioridad decidir contando con su opinión y considerando sus cuestionamientos o aprehensiones, el plan de tratamiento idóneo para ella.
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ResponderEliminarPrimero que todo , me gustaría partir agradeciendo los textos de esta quincena ,también contar que me generaron una especie de sentimientos encontrados ,puesto que sin conocer previamente la palabra "Coerción" me dí cuenta que se estaba realizando frente a mí narices todo este tiempo .
¿Somos realmente los policías de la mente, como se ha planteado en una de las lecturas ? , ¿ser psiquiatra nos faculta de alguna manera establecer qué es lo normado por la comunidad y ser juez de esta “normalidad “ para determinar la segregación de los considerados no normativos?.
Primero que todo ¿ Qué es la coerción ?, se define como la presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta, y es equivalente a represión, inhibición, restricción. Aquellos que tienen poder usan la coerción como una de las estrategias para actuar sobre aquellos que no lo tienen. Es una estrategia de control social.
¿En la práctica psiquiátrica se justifica? En los textos expuestos es planteada como una práctica de baja evidencia y en varios casos como negativa ,ademas refuerzan el estigma, el autoestigma, la discriminación y la exclusión, configurando un “círculo vicioso”. Ambos aspectos, coerción y estigma, requieren y aseguran el mantenimiento del dominio de los profesionales sobre los pacientes, bajo mi punto de vista lo justificaría como métodos que permitiera la aplicación de tratamientos que suponen ser beneficiosos al evitar recaídas y hospitalizaciones, y también como métodos de control de la agitación y de la violencia. Siento que es responsabilidad y deber de la psiquiatría actual tomar un rol en cuanto al cambio de paradigmas respecto de los usos de métodos coercitivos ya sean formales o informales, el primero justificado bajo el marco legal y el segundo que se hace “entre bambalinas “ teniendo el mismo peso ético ,la manera de ir generando este cambio pudiera ser liderando programas de investigación que generen estrategias de intervenciones para mejorar el respeto que podrían generar conocimientos valiosos para mejorar la atención. Incorporar a usuarios en las investigaciones sobre el funcionamiento de servicios de salud.
Buscar estrategias de mejora continua de calidad y respeto de derechos de usuarios en los centros de salud mental , reforzando el trabajo multidisciplinario comunitario de los equipos, generando procesos de aprendizaje y buenas prácticas en el apoyo a las personas en sus procesos de inclusión en la comunidad y ejercicio de derechos humanos. Formulando e implementando planes de mejora de cumplimiento de estándares .
Según el texto de Internación psiquiátrica involuntaria. Antecedentes, reflexiones y desafíos de Juan Antonio Bustamante Donoso existe discrepancia en cuanto al efecto terapéutico en el contexto de las medidas coercitivas, algunos clínicos son críticos y apuntan a que el carácter coercitivo invalida el posible efecto terapéutico. Cuestionando el beneficio de una internación involuntaria por ejemplo , también en el texto “Poder, estigma y coerción. Escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental” de Begoña Bevia , se menciona “sobre estas prácticas que derivan directamente de actitudes de control y dominio sin una función teóricamente útil para los pacientes: por ejemplo atar para que no se alborote la planta, para evitar tener que proporcionar una atención o vigilancia presencial o para castigar un comportamiento considerado ingrato o insuficientemente sumiso con el personal”.
EliminarDentro de mi experiencia clínica me ha tocado observar en mi internado de psiquiatría como administraban anticonceptivos inyectables en pacientes femeninas con diagnóstico de esquizofrenia en edad fértil sin que ellas tuvieran conocimiento de aquello , era un fármaco más .
Durante mi experiencia como residente en psiquiatría me ha tocado presenciar prácticas coercitivas más que de él equipo clínico de los familiares del paciente que han sido desestimadas por el tratante , quienes buscaban a través de los alimentos proporcionar psicofármacos para un traslado a una hospitalización administrativa.
Para finalizar me gustaría decir que lo que hace la coerción en salud mental es silenciar y aislar a quienes ya padecen una enfermedad mental. Fundamentalmente, reduce nuestra capacidad de escuchar y responder a sus necesidades.
Históricamente, el rechazo y el aislamiento ha sido nuestra respuesta predeterminada a las personas con discapacidad psicosocial. Este miedo arraigado todavía es muy fuerte en nosotros y está alimentando el prejuicio de que automáticamente son un peligro para ellos mismos y para la sociedad, contra toda evidencia estadística disponible que indique lo contrario.
Ya vimos que no hay pruebas científicas suficientes que demuestren la utilidad de la coerción para reducir el daño, mientras que hay pruebas abundantes del daño , a veces irreparable, que el internamiento y el tratamiento involuntarios puede causar a los pacientes.
La evidencia también sugiere que el recurso de la coerción a menudo tiene más que ver con el hábito, una cultura de confinamiento y la ausencia de alternativas, que con la necesidad terapéutica.
Debemos reducir el estigma y las barreras en torno a la prestación de atención de salud mental para que las personas estén capacitadas para buscar y participar plenamente en su tratamiento lo antes posible.
Saludo a todos.
Durante estas dos semanas hemos podido leer y aprender acerca de la coerción en Salud Mental, sobre su historia, su aplicación, y su aplicación actual, la que va en retirada.
ResponderEliminarTal como hemos leído y analizado durante el curso, las prácticas, los tratamientos, los modelos son influenciados por el contexto político, social, económico y cultural, es decir, por las ideas de la sociedad en esos momentos históricos. Y con la coerción no es la excepción.
Se define coerción como una actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o conducta, es decir, realizar acciones contra la voluntad de alguien (de otra persona), además por lo general quienes sufren de coerción son desvalidos y generalmente la coerción va acompañado de otras medidas que limitan la autonomía de los pacientes. Existen múltiples formas de coerción, desde algunas que parecen más “simples” como dar un cigarro si realiza u omite determinada acción. También puede ser la administración de un medicamento contra la voluntad del paciente, porque qué pasa si el paciente no quiere recibir el medicamento. Otras formas más graves de coerción son la hospitalización involuntaria, el aislamiento y la contención física de los pacientes.
¿Por qué existe la coercitividad en Salud Mental? ¿Tiene algún beneficio para los pacientes? Como señalé anteriormente existen distintos tipos de coercitividad desde los más simples hasta los más complejos. En una revisión Cochrane, Sailas y Fenton (8) no encontraron estudios controlados que avalaran la efectividad del aislamiento y la sujeción mecánica en el tratamiento y manejo de los comportamientos disruptivos y violentos en personas con enfermedad mental grave. A mí parecer muchas veces estas técnicas eran utilizadas por el personal sanitario para su propio beneficio, para evitar “molestias”. Además está demostrado que estas técnicas producen estigmas, que como analizamos durante el curso se presenta de distintas formas, partiendo por el auto estigma, es decir, el del mismo paciente que verá mermada su capacidad, su voluntad y su ato estima al recibir medidas coercitivas; además también sufrirán por el estigma institucional por parte de los funcionarios del hospital.
Me parece que no es correcto realizar la coerción y si bien es cierto, sólo en situaciones muy específicas y bien protocolizadas se debería usar la contención física y sólo por el menor tiempo posible, idealmente sólo algunos minutos y lo más importante entender siempre que el objetivo de esta siempre debe ser lograr la mayor comodidad en el paciente para que el equipo tratante pueda lograr la mejor evaluación posible y de esta forma entregar una mejor atención y tratamiento al paciente es decir poner en primer lugar al paciente y nunca las eventuales “molestias” que el paciente pudiese causar al equipo y/o personal sanitario.
Finalmente creo que es necesario disminuir las medidas coercitivas lo máximo posible (idealmente eliminarlas), y tener siempre en cuenta la voluntad de los pacientes, comprender que los pacientes son sujetos de derechos y que siempre hay que respetar su voluntad. Sumado a esto es importante realizar capacitaciones explicando estas medidas a los funcionarios y otorgando medios en que se pueda canalizar y denunciar eventuales usos de medidas coercitivas injustificadas y violaciones a los derechos humanos de los pacientes.
Diego González Castro
Residente de Psiquiatría Adultos
Universidad de Santiago de Chile
Con respecto a la evolución del castigo en las prácticas judiciales posteriores a la revolución francesa, Foucault refiere que el circo abierto de masacre ejercida por jueces y verdugos era incompatible con el espiritu de modernidad de su época, pues el ejercicio de tortura, mutilación y matanza, acercaba a los magistrados a la violencia perpetrada por los acusados. La figura del juez se volvía tan asesino como el acusado, y con ello, el público que se reunía era también partícipe de esta violencia. Destaca entonces, que la evolución de esta práctica, hacía formas de castigo entre cuatro paredes, con paso del suplicio físico hacía formas de privación de derechos básicos como la libertad obedece a un valor estético: nadie quiere hacerse partícipe de estas prácticas, aunque las considere “necesarias” para el funcionamiento de lo que estima como sociedad.
ResponderEliminarDe manera análoga, las prácticas de tratamiento/castigo de la psiquiatría evolucionan a formas más amigables con el espectador, que puede dormir tranquilo en la certeza de que en los hospitales del siglo XXI, no se manguerea a los sufrientes ni se permiten los chalecos de fuerza, pues estas prácticas han sido reemplazadas por otras más piadosas que no involucran estas imágenes descarnadas de la antigüedad. Hablar de coerción formal e informal como evolución estética, como versiones más modernas de ejercer el poder, es obviar que ambas se basan primordialmente en negar la humanidad de un otro para imponer nuestro concepto de rectitud, bienestar y buen vivir, avalados por un sistema que se beneficia del orden y la predictibilidad, y está dispuesto a financiar la formación de quienes administran los correctivos necesarios.
En mi práctica clínica, he tenido escasas veces contacto con la coerción formal en salud mental, salvo contadas hospitalizaciones involuntarias a las que asistí en rol de oyente, pero la coerción informal fue parte importante de mi trabajo como EDF, en especial en el tratamiento de pacientes con trastorno por uso de sustancias, que eran derivados desde tribunales para tratamientos “voluntarios”, que, de realizarse de manera exitosa, les permitirían volver a tener contacto con sus hijos u optar por renovar su licencia de conducir. Si bien como equipo planteamos nuestra intervención de la misma manera que con otros usuarios, la solicitud de medidas como el uso de disulfiram o pellet del mismo, eran mucho mayores en este grupo de pacientes, para así impresionar al juez. El tratamiento se sostenía en un objetivo que era ajeno a la mejoría clínica, lo que normalmente nos llevaba a tasas de remisión menores, escasa adherencia y necesidad de reinicio de tratamiento.
La utilización de medidas de este tipo para instar tratamiento, parecen muy distintas a las coerciones realizadas en pacientes hospitalizados, como manejos farmacológicos involuntarios, hospitalizaciones o inmovilización física, pero comparten igualmente el potencial deshumanizador de estas prácticas. Y para una especialidad que se jacta de ser una disciplina científica, las supuestas buenas intenciones parecieran no tener asidero en la ciencia como para permitir este atropello. Las publicaciones sobre el uso de estas medidas no apoyan que generen mejores outcomes o simplemente escasean, contra la literatura que desaconseja su utilización. Es más, las razones por las que justificamos el uso de coerción física, como la falta de tiempo o la naturaleza de nuestras instalaciones, no parecen correlacionarse con cómo estos factores alteran su frecuencia. Si es la ciencia quien nos ampara en este ejercicio del poder, deben ser sus leyes las que dicten nuestro accionar.
EliminarPor último, es interesante ver las iniciativas que se proponen para eliminar o minimizar la coerción en salud mental, y como nos ofrecen una mano en la tarea de “controlar lo incontrolable”. El uso de voluntades anticipadas, el mejorar la adherencia a programas ambulatorios, la legislación de nuestro accionar para evitar abusos, son avances hacía el entender al otro como un ser humano en todos los aspectos. Es en esto que la ley actual en Chile busca encuadrar nuestra clínica, y aunque se explaya poco en cuanto a estas medidas, si propone un marco más acotado que el anterior en su ausencia. La búsqueda de un mínimo de acción coercitiva es necesario plantearlo como un problema tanto en salud como en sociedad, pues estas prácticas no pueden seguir amparadas en la oscuridad de quienes las creen tolerables.
Puede que los requerimientos que una sociedad, a través del Estado u otra instancia, ejerce sobre un individuo sea lo que da origen a los objetivos de tratamiento con que estas prácticas pretenden orientarse. Viendo a cada persona según su capacidad de producir y dejando de cumplir con los derechos que les garantiza cuando no lo hacen.
EliminarDefinimos coerción como una actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta. El texto de Inchauspe también la define como una práctica habitual en la asistencia actual en Salud Mental, que consiste en administrar tratamientos en contra de la voluntad de quienes los reciben acompañados de otras medidas que limitan su autonomía, basándose en una orientación que pretende disminuir los riesgos de la persona y también de la sociedad, y que habitualmente implica una definición externa del sufrimiento personal.
ResponderEliminarAl igual que Constanza que comentó más arriba, también me impresionó el ver como la coerción está integrada en la práctica asistencial habitual. Desde muy pequeños en la carrera veíamos – y quizás también justificábamos – las amarras en las manos de un anciano delirioso “porque se agita y se puede caer si se levanta” o del paciente agitado al que le administran una benzodiacepina “para que duerma y deje dormir a los pacientes vecinos”. Crecimos viendo estas prácticas en que todo se hacia por un bien mayor “por el bien del paciente y sus cercanos” – perspectiva objetivista.
Me dediqué a APS mucho tiempo (donde también se ejercía la coerción de modo más “sutil”) y aun no tengo la experiencia de vivirlo en las hospitalizaciones psiquiátricas, pero por toda la literatura al respecto me imagino que debe ser aún más crudo.
Me llama la atención como el término “falta de conciencia de enfermedad” en el ámbito de la Salud Mental deja al paciente sin voz sobre si mismo, ya que los clínicos tienden a identificar el rechazo a tratamiento con la falta de conciencia de enfermedad, lo que justificaría el tratamiento involuntario y consideraría la suspensión de su autonomía como una necesidad.
Estar ante la locura hace que las personas se sientan incómodas y angustiadas ante una persona que es percibida como impredecible, clara muestra de estigmatización a la enfermedad mental basada en el desconocimiento. “El estigma puede contribuir a la frecuencia en la práctica de medidas coercitivas y, a su vez, la frecuencia de la práctica de medidas coercitivas afecta la imagen de la psiquiatría y el correspondiente estigma asociado a la enfermedad mental” como un circulo vicioso, el cual debemos saber identificar para poder romper.
Menciona el texto que el ingreso involuntario es una de las medidas más relevantes de coerción. Steinert considera que la amplia gama de intervenciones coercitivas durante el ingreso hospitalario obedece a 4 tipos básicos: 1) La terapia mediante coerción (TEC, antipsicóticos), 2) el uso de medidas terapéuticas sin un objetivo terapéutico primario (contención), 3) la separación (aislamiento), 4) contención mecánica. Medidas muy similares a las consideradas en el estudio EUNOMIA 1) Aislamiento 2) Contención 3) Medicación forzosa. Siendo la auto y heteroagresividad las principales motivaciones para ejercer las medidas coercitivas. Como vemos todo pensado “por el bien común”
Pero, ¿hay medidas más amigables para lograr estos objetivos clínicos? Me gustó mucho el concepto del modelo colaborativo. Donde las medidas de coerción ocupan el último lugar “y cuando se aplican se hacen desde el buen trato, el respeto y la reparación del posible daño causado”. Donde el enfermo está acompañado por un equipo que escucha, acompaña y ayuda donde se actúa bajo consensos y con un fuerte componente centrado en el diálogo y el trato compasivo.
Falta de conciencia de enfermedad me impresiona como un término elegante para aquel paciente que no tiene noción de si mismo como parte de la clínico del paciente psicótico. Lo que facilita la toma de decisiones por este y "por su bien" por parte del clínico o tercero responsable. Negando toda posibilidad, en que pese a su condición pueda, tomar ciertas decisiones como defensa a eventos sucesivas de la práctica clínica para su "tratamiento" que puedan provocar su sufrimiento, lo que en palabras simples en la abolición de su autonomía.
Eliminar“Actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o conducta, e indican su proximidad a la posible lesión de los derechos ciudadanos ”. Los inicios de éstas prácticas se remontan al siglo XVII, con la reclusión asilar como método de control social. Me parece que psiquiatría y coerción tienen un origen común. La función social que cumple la psiquiatría persiste en la actualidad: la actividad asistencial en SM no solo cumple un objetivo terapéutico, sino preventivo, ante un eventual daño a la sociedad que podría causar quien tiene algún trastorno mental.
ResponderEliminarEl origen y persistencia de estas prácticas se sustenta en falta de recursos y educación: hay muy pocas estrategias e intervenciones preventivas, que fomenten la adherencia del paciente con el fin de evitar las temidas “descompensaciones”, falta de educación a familia y comunidad para intervenciones tempranas, poca y mala capacitación al personal en técnicas de gestión de conflictos. Tampoco ayuda que sea una práctica socialmente aceptada, y avalada: muchas veces son los mismos familiares quienes solicitan la internación involuntaria al verse sobrepasados e incapaces de lidiar con quien tiene un trastorno mental, o comunidades que exigen la internación y el encierro del loco por temor a que los pueda dañar. A modo general, es la misma sociedad que normaliza este tipo de prácticas, y las sentimos como una medida con fines preventivos para asegurar nuestra seguridad.
Al pensar en las posibles diferencias éticas entre la coerción formal y la informal, a mi parecer, solo es distinto el organismo responsable de decidir a quien doblegar: el legislativo versus salud. Finalmente, quienes la ejercen siempre serán los equipos de salud mental. La coerción bajo el pretexto de eventual daño a uno mismo o terceros solo existe en quienes tienen el diagnóstico de algún trastorno mental, por lo que pareciera importante reflexionar sobre la real validez de ésta práctica. Nuevamente surge la estigmatización sistemática al distinto, al loco.Si la psiquiatría debiese cumplir un rol en los procesos de uso de coerción, resulta difícil negar su participación: parece ser un rol natural asumido hace más de 4 siglos.
Dentro de los textos leídos, me pareció esclarecedor la revisión sistemática de la literatura de estrategias de prevención de uso de coerción: las que mayor evidencia presentaban eran la elección de un miembro del equipo para el desarrollo de una política de reducción de uso de contención y aislamiento, formar al personal en técnicas de gestión de conflictos y modelos que desmotivan el uso de la coerción (interesantes resultan el modelo Tidal y la práctica “primero no forzar”), analizar incidentes donde hubo contención, etc. No tenía conocimientos de estas estrategias o de su uso en algún centro en el que haya trabajado.
Desde mi experiencia, cuando realizaba turnos SAPU y llegaba un paciente agitado, y peor aún, si se tenía conocimiento de que tenía el diagnóstico de algún trastorno de salud mental venían momentos de tensión en el equipo. Personalmente, en pregrado no tuve la formación de estrategias de contención verbal ni técnicas de desescalada, muchas veces los TENS contenían “como podían”, sin mayores conocimientos de cómo hacerlo, la mayoría de las veces se ejercía mas violencia de la necesaria: nos faltaban conocimientos, más herramientas, no estuvo la inquietud de intentar mejorar.
Ya en la especialidad, en mi pasada por COSAM he sido testigo del terror que sienten muchos pacientes de que los puedan internar sin su consentimiento, mismo sentimiento que dificulta el vínculo terapéutico y la misma adherencia a tratamientos y controles, el tener un diagnóstico psiquiátrico parece estar asociado a la pérdida de autonomía y doblegamiento de la voluntad: el estigma surge otra vez.
Además, hemos ido a evaluar a algunos pacientes y gestionar la respectiva internación administrativa. Generalmente son pacientes que viven solos, con escasa red de apoyo, y son los familiares directos o principales cuidadores quienes solicitan la internación involuntaria. Son pacientes con diagnósticos de algún trastorno mental grave de larga data, y sin tratamiento ni controles hace bastante tiempo.
EliminarUna paciente que controlo habitualmente, tiene 70 años, no alcanzó a completar sus estudios de pedagogía en inglés por un episodio psicótico con el subsecuente diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Actualmente vive junto a su perrita de 10 años en la casa de sus padres ya fallecidos y fue su hermano quien solicitó que la internen porque estaba sin fármacos hace casi 2 años y estaba descontrolada, agresiva con su familia y vecinos, muy desconfiada y suspicaz, con ideas delirantes de persecución. Fuimos a evaluarla a su casa y tenía evidente sintomatología psicótica, estaba muy agitada y agresiva, por lo que el equipo decidió gestionar la internación administrativa. Desde el hospital la fueron a buscar en ambulancia. Estuvo hospitalizada casi 2 semanas y fue dada de alta con indicación de modecate cada 28 días. En su control post alta estaba irreconocible: aseada, cooperadora y amable, ya sin ideas delirantes ni síntomas de primer orden. Su hermano dijo estar muy agradecido de lo que hicimos por su hermana. Con esos resultados me sentí conforme: “Era lo que había que hacer”. Sin embargo, en los controles que hemos tenido posteriormente, la usuaria no deja de decirme que le hicieron un daño terrible al llevarla en contra de su voluntad de su casa, que aún siente miedo de que alguien se la pueda llevar, que nunca podrá olvidarlo. Viéndolo desde su perspectiva, el supuesto éxito de nuestra intervención se desmorona, y surgen las dudas ¿Como estuvo tanto tiempo en esas condiciones? ¿Porque se permitió que llegara a este punto donde la coerción parece ser la única forma de estabilización? ¿Como nadie se preocupó antes? Ni familiares, ni amigos, ni vecinos ni equipos de salud logramos actuar en los tiempos correctos.Me parece importante que, visibilizar estas prácticas y sus resultados no solo como un retraso terapéutico, sino como un fracaso como sociedad nos permitirán avanzar en el sentido correcto.
Simplemente adherir a las experiencias que conociste en COSAM, que he escuchado mucho antes del ingreso a la beca. Donde me dejó muy marcado en que pacientes con psicosis expresan más horror al recordar lo que sufrieron bajo la implementación de técnicas coercitivas (principalmente los traslados para hospitalización involuntaria como contenciones mecánicas), en que precisamente es ese un elemento que se remarca poco, el hecho que el paciente posteriormente recuerda todo provocando más dolor que la propia sintomatología de su enfermedad...
EliminarMuy interesante el material entregado referido a las situaciones de coerción en salud mental, altamente determinadas por el contexto social, histórico, político, económico, etc. Me llama la atención cómo se encuentran distintos intereses en la situación de coerción: desde fuera, una intención de “tratar” la situación conductual, evitar “daño neurológico” en el caso de tr. psicóticos o del ánimo, “evitar” situaciones de auto/hetero agresión, así como evitar la disrupción del entorno inmediato (familiares, vecinos, comunidad, etc.); y desde la misma persona, un asedio a la libertad de su individualidad, posiblemente carente de sentido y finalmente con la posible coacción de sus cercanos al respecto, desilusión de quienes quizá esperaba estuvieran de su lado.
ResponderEliminarEn particular en infancia-adolescencia, quizá una situación habitual que ya han comentado mis compañeras tiene que ver con la derivación a seguimiento por equipo de salud mental de padres y/o madres de pacientes de parte de tribunales. Así como desde fuera podemos reflexionar sobre diversos sistemas familiares con muchas particularidades que hacen complejo el abordaje biomédico médico-paciente exclusivo del niñe como sujeto único, también podría plantear la real trascendencia de ese tipo de abordajes. Es decir, en la práctica lo que observamos en COSAM es que familiares adultos adhieren en forma aparente a estas medidas, llegan por obligación de la medida proteccional y, finalmente, así es mucho más complejo incidir realmente en el sistema de los niñes. ¿Cómo lograr un abordaje que vele por la seguridad del niñe al mismo tiempo que la solidez-utilidad real de la intervención?
Nicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Nicolas, coincido con lo que planteas, sobretodo en cuanto a lo que podemos ver desde la infancia, como padres poco adherentes a los tratamientos de sus hijos, y la única manera de que ellos adquieran un compromiso es mediante la coerción ejercida por un tribunal… ahora, me pregunto qué tan sostenidos pueden ser las intervenciones realizadas en un medio rechazante a la intervención…
EliminarSin embargo tengo la claridad, de que en muchas ocasiones es el único medio perfectible para garantizar el bienestar del niñe.
Coerción, se entiende como la presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o conducta” y esto puesto en la agenda publica es claramente una invitación a reflexionar y plantear cambios en las prácticas profesionales y también sociales.
ResponderEliminarEn la praxis la mayoría de las internaciones de las cuales he sido testigo o he participado son a petición de familiares, comunidad y/o alcaldías, los cuales ven en riesgo la integridad física de ellos o de la misma persona descompensada. En esas situaciones es claramente difícil no empatizar con los familiares o comunidad las cuales están siendo afectadas su cotidianidad, pero también pensar en el usuario nos crea un claro dilema, del cual personalmente me dificulta pensar que es lo mejor o lo más ético.
Veo como una buena solución el programa implementado en Inglaterra, en donde los usuarios plantean inquietudes y necesidades de cuidado, manifestando sus preferencias por escrito y discutidas con el equipo de salud y familiares. Creo que es la mejor forma para que la persona estando sin pérdida de juicio de realidad estipule la manera en que quiere ser atendido o si es necesario internado, haciéndolo parte del tratamiento. Estoy muy de acuerdo con lo que postula el texto “Si no somos capaces de dar respuesta al sufrimiento psíquico más que con la coerción, la persona afectada se encontrara sola ante sus dificultades y nos apartara de la posibilidad de caminar conjuntamente.”
Cristian Zúñiga
Súper de acuerdo contigo Cristian, no obstante yo agregaría que el paciente descomepnsado psicopatológicamente en ciertas circunstancias también puede ser parte de toma de deciciones y tomar en cuenta sus necesidades y condiciones exponiendo como, cuando y para que quiere ser tratado....
EliminarSaludos cordiales.
Interesante revisar el concepto de esta semana sobre todo ya que es uno de los caballos de batalla de la anti-psiquiatría y desata controversía sobre todo cuando es llevado a sus formas mas extremas.
ResponderEliminarLa coerción o el uso de medidas que restrinjan las libertades individuales de los seres humanos tiene una larga historia de asociación con la psiquiatría desde el tratamiento moral, que revisamos, pasando por los crimenes de la alemania nazi como el infame "Aktion T4" donde murieron aproximadamente 275.000-300.000 enfermos mentales a través de la llamada "eutanasia involuntaria" donde se creía se eliminarían aquellas características indeseables de la sociedad la coerción en sus diversas formas ha dejado una oscura mancha en la historia de la psiquiatría.
Es interesante preguntarnos cuales han sido los fundamentos de estas acciones y porque se siguen usando,obviamente de manera menos extrema hasta el día de hoy.
Me queda claro que la violencia no es nunca la respuesta y no debe ser ejercica por miembros del personal de la salud sobre todo tomando en cuenta que uno de los principios fundamentales de la bioética es "no dañar". Cuando un individuo representa un riesgo para los demás deben ser las fuerzas civiles quienes se encarguen de ello y no el personal médico. A pesar de esta idea se les ha dado a los psiquiatras la capacidad de decidir cuando estos actos de violencia son responsables de la maldad pura o cuando se deben a una enfermedad mental donde el individuo no es capaz de dicernir el bien y el mal y tener el juicio adecuado de los propios actos. En el libro de psiquiatría crítica se aborda este hecho de manera brillante al ver que si bien no hay una gran relación entre enfermedad mental y la comisión de crímenes o actos violentos esta relación si existe y en estas ocasiones el bienestar de la sociedad debe primar por sobre la libertad individual y el uso de medicación, hospitalización e incluso contención física podría estar justificado. Por supuesto la capacidad de predecir quienes son los individuos que cometerán estos actos es muy díficil y tampoco se ha comprobado que la hospitalización involuntaria disminuya la tasa de suicidios o que el uso de medicación antipsicótica por más de 2 años es más beneficiosa en el largo plazo que la ausencia de tratamiento entre otros tópicos que han sido usados a lo largo de la historía para justificar la administración de tratamientos de manera involuntaria.Esto nos hace pensar en la gran responsabilidad que caerá sobre nosotros como practicantes de psiquiatría y de la ambiguedad moral que podrían tener nuestras acciones. La posibilidad de que una decisión nuestra pueda hacer tanto el bien como el mal y que a veces esta distinción solo se base en nuestro propio juicio de lo que implican estos conceptos, es díficil de comprender y me hace pensar mucho acerca de lo que nos depará. Creo que es importante recalcar que todas estas acciones se dan en contextos de crisis y representan acciones de último recurso, en lo que debe avanzar nuestra disciplina es en un tratamiento preventivo que busque cuidar la salud mental de la población y en herramientas que permitan predecir aquellos individuos de mayor riesgo que se beneficien de intervenciones más intensivas así como una lista de criterios estrictos de internación no voluntaria como el de poner en riesgo la integridad propia y la de otros. De a poco se va avanzando en esto y me entusiasma los avances que se pueden tener en estas materias. Espero participar de manera activa en esto y contribuir a entender en mayor profundidad el sufrimiento psíquico e ir en ayuda de aquellos que lo necesiten.
Jeff Semler B
Becado Psiquiatría USACH
Si bien las practicas coercitivas son muy frecuentes en nuestra práctica clínica, nunca las había llamado por este nombre, es más al leer los documentos, ya el solo hecho de utilizar la palabra, fue generando en mí, sentimientos encontrados, incluso molestia. Independiente que uno sabe que el aislamiento, las contenciones físicas y otras medidas son éticamente cuestionables, no hay mayor cuestionamiento puesto que nos enseñan que son las medidas necesarias para “contener” y ayudar a los pacientes. Es por esto que el hecho de referirnos a ellos como medidas coercidas nos abre un mundo de cuestionamientos mas profundos.
ResponderEliminarAl continuar con las lecturas esto fue disminuyendo, pero empecé a cuestionar muchas situaciones de la practica clínica donde efectivamente creo que hay algunos momentos que ha sido necesario utilizar medidas coercitivas, el tema es que son muchas las veces que se podría haber evitado llegar a estas, sin embargo, no están los medios ni de infraestructura ni de capacitaciones para llegar a esto. Un ejemplo frecuente fueron los NNA que llegaban al servicio de urgencia por “agitaciones psicomotoras” desde residencias y que al llegar la gran mayoría de las veces solo necesitaban hablar o que alguien le preguntar a ellos que les sucedía. Dentro de estos casos hay un que me marcó que fue una niña de 11 años que, tras un conflicto familiar, empezó con agresividad verbal y física hacia sus familiares y al llegar al servicio de urgencias se le indico fármacos IM y contención física, que tras no ceder se iba a repetir la dosis, pero yo le pregunte si quería algo y al darle galletas (si galletas de chocolate), su agresividad bajó, se calmó y durmió. Esta situación fue sumamente angustiante para ella y también para nosotros, donde todo podría haber partido de otra manera y talvez evitando este desenlace, confirmando más que nosotros también somos responsables de evitar las crisis, incluso generar estrategias para intervenir estos casos. Actualmente el SSTHNO está trabajando en un nuevo protocolo de agitación psicomotora, que se está trabajando con SAMU, carabineros, servicio de urgencia y red mejor niñez con un enfoque a contención psicológica y con estricta restricción de contención física y farmacológica. Pero esto no va a generar una disminución en las practicas coercitivas, solo las intenta regular dentro de lo aceptable.
Con respecto a las internaciones involuntarias me parecen sumamente complejas, especialmente en la población infanto juvenil porque finalmente esta decisión recae sobre los padres o en algunas ocasiones los jueces quienes deciden, entonces como disminuir estas estrategias, que muchas veces desde la misma indicación buscan un castigo o que se modifique una conducta, ¿debiese un NNA ser hospitalizado en una unidad de psiquiatría? Es muy complejo cuando no hay familias que contengan, ni comunidades comprometidas ni redes de apoyo. Creo que es muy importante cuestionarnos esto y presionar para que se generen cambios en los estilos de crianza, en el valor que le asignamos a la salud mental de NNA y en la importancia de trabajar con las comunidades
Catalina Zilic Biel
Destaco el esfuerzo que están haciendo por instaurar nuevos protocolos de agitación, que sean más bien no farmacológicos para regular de alguna manera las prácticas coercitivas. Es impresionante como un pequeño gesto de atención y comprensión de nuestra parte puede hacer una gran diferencia en la vida de aquel NNA.
EliminarMe parece muy relevante lo que comentas catalina, lo importante de ampliar un poco la mirada y pensar en que hay muchas mas alternativas antes de llegar a una contencion fisica. Que importante es generar un vinculo y escuchar antes de solo imponer normas que estan protocolarizadas.
EliminarHola a todos.
ResponderEliminarLa coerción tomada conceptualmente como el uso de la fuerza que coarta las libertades de otro con múltiples motivaciones y causas (sin valorar ni profundizar en la justicia con que se imparta). Fue, es y será, una medida difícil de tomar desde donde se mire. Al vivir en sociedad sabemos que las libertades de unos están sujetas y limitadas a las de los otros en un difícil juego de contrapesos, nivelados por una delgada línea constituida por las leyes impuestas por las sociedades en post del convivir en armonía y en paz, intentando demarcar razonablemente cuales son los mínimos comunes de bienestar de todos los individuos por igual.
Una vez más como médicos (y esperemos que como siquiatras en un tiempo más), nos encontramos entre la espada y la pared enfrentando la toma de decisiones difíciles. En que los elementos a valorar son múltiples, destacando el tener que llevar a la balanza la libertad y la autonomía de un paciente (con la dificultad que implica el hecho de saber que puede que incluso, no tenga noción de si mismo como al enfrentar un cuadro de psicosis). En que velamos por su salud y bienestar pese a que en el momento de enfrentar este dilema no sea necesariamente lo que el paciente desea o requiere en ese preciso instante (son innumerables las historias de pacientes con hospitalizaciones involuntarias repetidas, en las que anteriormente se utilizaban incluso a las policías con sus métodos conocidos para tales efectos, en las que el paciente promedio con diagnóstico de esquizofrenia nunca quiera ser internado estando psicótico o psicopatológicamente estable por los sufrido en esas experiencias). Donde nos vemos apaleados por otras variables a dar respuesta, como el “bienestar” social que realizamos con estas acciones al evitar que otros se vean perjudicados por nuestro paciente (familia, sistema de salud, sociedad en general), con dar cumplimiento a la normativa imperante (con toda la presión que pueda ejercer el sistema judicial a nuestras espaldas), que muchas veces no son redactadas por quienes sufre las consecuencias de ellas, quienes deben responsabilizarse de aplicarlas, y mucho menos quienes ven con el pasar del tiempo su implicancia a la hora de evaluar sus resultados.
Todos estos elementos nos ponen en posición de juez para administrar la pena de la coerción (como la propia historia de la coerción cuenta en sus escritos), juzgamos el estado mental de un individuo pensando en el paciente (estando ciertos que la pérdida de libertad para un enfermo no es precisamente el tratamiento de elección para ninguna enfermedad), en su familia, en su comunidad, en APS, en el tribunal, en fin… en las múltiples instancias de la comunidad, variables y determinantes que complejizan el tratamiento de la enfermedad en el paciente de salud mental. Una vez más quedamos obligados a la toma de decisión en que abre la puerta al auto cuestionamiento éticos, que nos dejan buscando en frases hechas de una clase de ética y/o medicina legal que nos de la respuesta a un caso complejo en que se nos aparece el vacío legal o la ausencia de norma en el protocolo de internación. En el jodido castigo de la propia conciencia a la hora de tomar una decisión que perfectamente puede causar más dolor y sufrimiento a quien ya tiene un vía crucis por trayecto vital, cuyos recovecos a pies descalzos del seguro camino pedregoso del que no conoceremos nunca mayores antecedentes, por el solo dolor del recuerdo de lo padecido por quien lo ha transitado y vivido. Por ese paciente que quizá sufra menos en su psicosis crónica que en los pesares del tratamiento farmacológico que podamos entregar con relativa certeza de una mejoría que quizás no nos están pidiendo, que quizás ese medicamento a largo plazo determine una neurotoxicidad más nociva que la propia neurotoxicidad de la historia natural de la esquizofrenia sin tratamiento a la hora de postular a su recuperación funcional, a esa esperada reinserción social y laboral que quizás nunca llegue pese a nuestras añoranzas.
EliminarUna vez dicho lo dicho, teniendo plena noción que el continuo cuestionamiento de la toma de medidas coercitivas para nuestros pacientes son parte del camino elegido. Me hace pensar que la salida no es ser auto flagelantes. Quizás las ausencias de las certezas absolutas que provocan tanta incertidumbre a la hora de hacernos responsables de esta decisión, por el claro riesgo del acto equívoco como puede ser un tratamiento coercitivo (hospitalizaciones involuntarias, tratamientos farmacológicos o no farmacológicos, etc…) para el paciente. Pueda ser aplacada reconduciendo nuestro esfuerzo personal y colectivo en fijar parámetros y límites cada vez más claros que respalden esta difícil medida. Dejando a la evidencia científica la búsqueda de resultados al mediano y largo plazo esperando buen puerto a nuestros esfuerzo, con la tranquilidad que en post de lograr encontrar la mejor respuesta para el sufridor psíquico llevando al límite de lo posible la toma de conocimiento de sus propias decisiones y necesidad, así también poniendo en la balanza las otras variables que expuse con anterioridad. Espero podamos llegar a una respuesta más tranquilizadora que apoye nuestra decisión descansando principalmente en la buena fe de nuestro acto por el bien del individuo y del colectivo.
Saludos cordiales.
Eduardo Peirano O.
Primero quisiera agradecer que estemos hablando y reflexionando respecto a este tema, que a mí en lo personal me causó desde principios de la beca un profundo sinsabor y me generó diversos cuestionamientos respecto a prácticas que veía muy impactantes y que no me dejaban indiferente. En mi pasada en hospitalización aguda, he visto por ejemplo, cómo se engaña a los pacientes medicándolos a través de las comidas, sin ellos saberlo, ó diciéndoles que lo que se les va a administrar es una “vitamina”. Vi también cómo, entre tens, enfermera, guardias de seguridad y psiquiatra se intentó contener a una paciente que no quería inyectarse el medicamento, para administrárselo forzosamente en contra de su voluntad. El contexto de esta paciente, era la de un cuadro psicótico persistente y que, por tanto, no estaba en sus “facultades” para tomar decisiones respecto a sí misma. Es por eso que esta medida se mostraba como necesaria…y con el tiempo creo que lo fui asimilando un poco, pero aún así me genera sentimientos encontrados. Más aún al leer el texto, cuando me encuentro con descripciones que no me había cuestionado…¿qué sentirá esta persona, ya atormentada por sus delirios, que la tomen con cierta violencia, la fuercen entre varios a inyectarse algo y luego la amarren a la cama y la dejen sola en una habitación? (contención física, química y aislamiento todo en uno). De sólo pensarlo se me apretó el corazón! Parece realmente una película de terror, en donde los personajes antagónicos estamos siendo nosotros mismos, los que paradójicamente deberíamos generar las confianzas…Es decir, esta medida podría propiciar aún más el desencuentro en la relación médico-paciente y generar como señalan algunos estudios un alto grado de estrés subjetivo acompañado de “sentimientos de impotencia, vergüenza, humillación, miedo a morir, desesperación, horror”. Se menciona en el texto que son practicas dirigidas habitualmente a favorecer la adherencia al tratamiento. En este caso, sabíamos que la paciente al irse a su casa, no seguiría tratamiento alguno, entonces, valía la pena este trato forzoso? Por otro lado, la falta de conciencia de enfermedad habría sido otro justificativo para suspender su autonomía (ya que se considera el principal indicador a la hora de valorar la posible incapacidad mental).
ResponderEliminarEn este contexto, como sugiere una compañera más arriba, tanto médico como paciente son víctimas de la coerción, “el medico obligado por el sistema el cual exige que este cumpla con su deber de “protección del paciente”, y también de “la sociedad”, así como también por un sistema judicial”…y el paciente, por el arrebato de su autonomía, libertades y dignidad. Vimos en los textos que no existe evidencia contundente que demuestre un beneficio final de la coerción, y por el contrario, sí habría varios estudios que demostrarían lo perjudicial que puede resultar para los pacientes que lo viven “los estudios sugieren que la mejoría posibles es demasiado pequeña para compensar la experiencia negativa de la coerción”. Entonces, ¿por qué continuamos haciéndolo?
EliminarPor fortuna hay alternativas para esto, las que se plantean son un cambio en el estilo comunicativo de los profesionales y entrenamiento en manejo verbal de las crisis, capacitación en asistencia libre de coerción que podría incluirse en la formación de psiquiatras, considerar las voluntades anticipadas, involucrar a los familiares y al paciente en la toma de decisiones, identificar sus necesidades y validar su vivencia de sufrimiento buscando una comprensión conjunta mediante el dialogo y una perspectiva colaborativa. “Horizonte que apunte hacia la funcionalidad y a la recuperación más que al bloqueo de síntomas”, desde el buen trato, el respeto y el fomento de la confianza.
Podemos ver cómo en nuestra práctica aún utilizamos en alguna medida estrategias de poder y control social, por eso es tan importante tener una actitud crítica en torno a esto e intentemos erradicar algunos hábitos que no tienen sustento científico, anteponiendo siempre el respeto a los derechos humanos y considerando la coerción como último recurso.
Saludos a todos!
Claudia Aguayo
Muy interesante el tema a abordar esta quincena pues tal como se comenta en uno de los artículos, la evidencia y la ética entran en conflicto pues son difíciles de conjugar en la práctica ya que por un lado queremos preservar la autonomía del paciente para reinsertarlo en su medio, sin embargo muchas veces la forma para lograr esto es a través de prácticas coercitivas.
ResponderEliminarEn el área de SM del adulto, son bastante evidentes y frecuentes las prácticas de coerción, y desde mi vereda de la psiquiatría infantil, comencé a pensar en cuáles son las prácticas coercitivas más habituales. En esta población de NNA, se usan prácticas generalmente impuestas o que provienen de la presión que ejerce el entorno como el colegio, familia, juzgado y un ejemplo de aquello son los niños con TDAH donde es muy frecuente que desde colegios exijan indicación farmacológica para poder iniciarles el año escolar o incluso a veces desde jardines infantiles solicitan hacer el diagnóstico de TDAH a un preescolar para justificar el no querer recibirlos pues no tendrían la capacitación para aquello. En estos ejemplos, siempre se debe velar por el bien de ese pequeño y a veces no es necesario iniciar con lo solicitado sino más bien hacer cambios en la dinámica familiar, en el estilo de crianza, el tipo de enseñanza, etc., sin embargo por encontrarnos todavía en un mundo adultocéntrico, el adulto se niega a ver esto y caemos en estas prácticas coercitivas para “alivianar la vida del papá o profesor”, cuando éticamente todo el sistema (no solo nosotros como médicos) deberíamos velar por lo mejor para aquel NNA. Casos como estos hay muchos… y últimamente también he visto en televisión casos de niños que ejercen bullying, donde se les tacha como “niños agresores”, tapando o no poniendo sobre la mesa la responsabilidad de la familia a cargo o qué estará viviendo aquel pequeño que desencadena estas conductas contra un otro, etc.
Y para finalizar, como dice mi compañera Paola Gonzalez, los limites en SM son difusos, y es sumamente importante no perder la humanidad en el trato, involucrar al paciente y su familia en la toma de decisiones o elaboración del plan terapéutico pues es muy fácil caer en prácticas coercitivas.
Yeaninne Hernández
Agradezco nuevamente tener la oportunidad de reflexionar en torno a la temática de esta semana y desde allí poder cuestionarnos de manera cada vez más profunda y fina la forma en que todavía ejercemos métodos coercitivos en nuestras prácticas clínicas.
ResponderEliminarDe particular utilidad fue poder reflexionar de manera crítica sobre el concepto de "conciencia de enfermedad", pues me di cuenta que aún incluso siendo becada de Psiquiatría tiendo/tendía a pensar que muchos pacientes (ej pacientes en situación de psicosis, pacientes con TdP graves, por ej TDPL) no tenían ningún tipo de conciencia de enfermedad y de alguna manera eso condicionaba que en mi encuentro con ellos no los estuviera viendo realmente como interlocutores válidos. Finalmente y pese a criticar teóricamente el modelo biomédico, la lectura del capítulo en el libro "La coerción en salud mental" de la AEN me hizo hacer una reflexión mucho más profunda de como he ejercido yo misma la coerción con los usuarios al aferrarme al modelo biomédico de un cerebro enfermo (o de un 'insight ausente'), olvidando al propio usuario como interlocutor válido en la narrativa de su sufrimiento.
Al continuar leyendo el capítulo se nos ofrecen nuevos modelos mucho más ricos e integrales que el biomédico, modelos como el colaborativo y centrado en la persona, los diálogos abiertos de Seikkula y Arnkil, o los lineamientos éticos que propone Nancy Potter en el encuentro con pacientes con TDPL. Me pareció sumamente interesante e inspirador poder conocer más de estas perspectivas que personalmente solo había oído de lejos pero nunca me había detenido a interiorizar algo más, y quedé con ganas de continuar aprendiendo más de estos modelos, pues desde nuestra área infantojuvenil muchas veces nos encontramos con familias sufrientes, sistemas que no están permitiendo que sus integrantes tengan vidas "felices y con sentido" (parafraseando el mismo libro de la AEN), y entonces me pregunto si realmente vemos a esos padres como "carentes de conciencia de enfermedad" en cuanto a las dinámicas poco sanas con sus hijos, dinámicas que perpetúan de manera transgeneracional por la forma en que ellos mismos fueron tratados, y como al verlos de esa manera dejamos de verles como interlocutores válidos para con el trabajo terapéutico. Y así, al prescindir de ellos como interlocutores válidos estamos probablemente restándonos de una importante parte del tratamiento, que sería poder dialogar con estos padres sobre sus propios dolores, narrativas biográficas y dificultades que les han llevado por ejemplo a ejercer violencia o negligencia sobre sus hijes, y así también perdemos una hermosa y valiosa oportunidad de encuentro humano con ellos como padres en su propio proceso de sanación que les permitiría entonces sintonizar afectivamente con sus hijes, contenerlos y validarlos ya no desde la posición de adultos maltratados y maltratadores, sino de padres y madres que son capaces de "ver" a sus hijos, "ver" los patrones transgeneracionales que les han llevado a dinámicas pocos sanas con sus hijos, y entonces sanar junto con los hijos, como un sistema que ahora sí permite a sus miembros lograr su proyecto de vida personal (emancipación/autonomía, vida feliz y con sentido).
En general las lecturas de todo este curso han sido bastante enriquecedoras y me han ampliado la mirada, pero siento que con esta lectura en particular el poder realizar una reflexión profunda y crítica de lo arraigado que está aún en mi el modelo biomédico (aún creyendo teóricamente que soy crítica del modelo), y a la vez tener la oportunidad de leer sobre nuevas opciones tan alentadoras y coherentes de humanidad como lo son los diálogos abiertos, la visión colaborativa o la mirada compasiva y empática de Nancy Potter, han sido probablemente una de las instancias más interesantes para mi en este curso, por lo que seguiré leyendo sobre estos enfoques y espero poder comenzar a llevarlos a la práctica diaria como becada y posteriormente ojalá futura psiquiatra infantil.
Interesante como a varios de nosotros en nuestras reflexiones nos ha hecho recordar y evaluar como ha sido nuestro proceder con los pacientes que se encuentran hospitalizados. He leído los comentarios del resto y podemos acordar que muchos de nosotros hemos caído y pecado de utilizar la coerción en algún u otro momento de nuestra practica clínica. Desde intentar mantener al paciente hospitalizado mas tiempo del que él solicita, intentar convencerlo de un tratamiento e incluso hasta moler algunos medicamentos para dárselo a escondidas en la comida, hemos caído en el error y los mismos malos hábitos que nos jactamos de ser de "una psiquiatría vieja" y que nosotros como una nueva generación, intentamos renovar.
ResponderEliminarTal vez este tipo de textos son los que necesitamos en nuestros primeros años de beca para darnos cuenta de hasta que punto la coerción a los pacientes puede llegar, y si bien la estadística mostrada en los textos apunta a países desarrollados, nosotros como país latinoamericano probablemente estemos en lugares mucho peores respecto al trato al usuario.
También es interesante como se plantean alternativos, y mas ajustados a tiempos modernos, que logren reemplazar en forma exitosa el antiguo modelo biomédico. El buscar un abordaje integral y efectivo, pero a la vez armónico con los requerimientos de un ser sintiente y sufriente,, es una tarea que tenemos por delante.
Me sumo a la reflexión de Claudia, como compañeros de beca nos hemos enterados y visto practicas no muy acorde a los tiempos que corren hoy. A mi también me produjo un cierto grado de amargura el saber que nosotros como futuros psiquiatras tal vez debemos continuar con esas practicas consideradas "comunes" en nuestro ambiente.
Si bien a conciencia de enfermedad ayuda diferenciar o agrega un síntoma a la psicosis, lamentablemente nos colgamos de esta y la usamos como justificativo para poder realizar coerción con nuestros pacientes. Obviamente esto no tiene excusa hoy en día.
Diego González Rojas
ResponderEliminarResidente Psiquiatría Adulto
USCC.
Es muy difícil dibujar una línea entre la necesidad que existe de tratar a una persona con una enfermedad mental y el respeto que se debe mantener sobre el respeto a su independencia y derechos básicos. Esto porque el compás con que orientamos nuestra intervención no siempre se basa en estos principios. Por lo general, los objetivos que se puedan plantear para un tratamiento se enfocan en metas que tienen que ver con el funcionamiento social de los individuos. Con el riesgo que representan para sí mismos y para otros y con su capacidad de producción. Requerida desde el resto de la sociedad, el Estado, etc. Si orientáramos las metas de un tratamiento puramente en respetar los derechos de cada individuo, incurriríamos en gastos de recursos y tiempo que, probablemente, empobrecerían el estándar de atención. Existe una dificultad entonces, al momento de definir el trato que deben recibir las personas en un proceso de salud, a la luz de los mínimos derechos que una sociedad le garantiza y los requerimientos que cada sociedad cierne sobre sus integrantes.
ResponderEliminarAfortunadamente, el tiempo y el desarrollo han traído una noción de importancia sobre la dignidad y respeto con que una persona debe ser tratada, independientemente de su estado de salud mental. Al punto de que una discusión sobre la coerción que se ejerce en salud sobre esta persona tiene para nosotros todo el sentido del mundo y que nadie plantearía mantener las antiguas prácticas. Tal argumento ya ni siquiera parece lógica. Me parece que estamos en un punto en el que podemos definir un estándar de atención y proscribir los elementos coercitivos en esta. Aún queda la lucha sobre lo que una sociedad puede exigir sobre el funcionamiento y la capacidad de producción de cada persona. Lo que parece difícil. Pero ciertamente lo es menos si nuestro pensamiento nos permite entender a cada individuo como un depositario de derechos inherentes.
Hola a todos!
ResponderEliminarAgradezco y encuentro muy interesante poder reflexionar sobre este tema. Primero partir con la definición: es el uso de la fuerza que coarta las libertades de otro con múltiples motivaciones, de distintas formas mas simples o profundas.
Es imposible como le ha pasado a todos al leer sus comentarios, no cuestionarnos de manera cada vez más profunda ya que ahora tenemos un conocimiento mayor sobre un tema tan delicado y que se ve bastante a menudo en nuestras prácticas clínicas.
la lectura del capítulo en el libro "La coerción en salud mental" de la AEN me hace pensar y lo invita a reflexionar de como uno aparte de ver tambien ejerce coercion con los pacientes, coartando la libertad del paciente, pensando que es lo mas optimo para el y dejando de lado que el también tiene validez y también sufre, y no es solo un paciente con psicosis, por ejemplo donde uno piensa que no tiene conciencia de enfermedad desde una mirada biomedica.
A mi todavia me genera incomodidad y es dificil pensar que sea solo la contencion fisica por ejemplo la unica medida que se puede realizar. Siento que en muchas ocasiones nos olvidamos de ver a las personas de forma integral y solo miramos lo biomedico y seguimos una pauta y protocolo sin contextualizar y mirar un poco mas allá. Es sabido sobre todo al trabajar con niños que uno al realmente escucharlos uno puede conseguir y entender mucho mas y michas veces no será necesario realizar coerción
Me parece muy interesante los nuevos modelos que se nos plantean como el centrado en la persona saber que son seres sintientes. Nos falta mucho por avanzar en este tema. Que nosotros tendremos que abordar a diario en nuestros trabajos.
Catalina Rodriguez
Quisiera comenzar mi reflexión señalando que es alentador leer en este blog tantas miradas críticas y transformadoras respecto del tema de esta semana, pues a veces pareciera que desde la isla feudal en la que nos encontramos en nuestros diferentes centros, hay muchas prácticas institucionales que invisibilizan el trasfondo coercitivo en el que muchas veces aún nos encontramos en la psiquiatría en pleno siglo XXI, y si no fuera por estos espacios, en lo personal creería que el panorama es aún peor.
ResponderEliminarDicho lo anterior, y sentando las bases de que como concepto la coerción existe e incluso está sistematizada, quisiera detenerme en lo que es el “estado del arte” en este tema y contrastar la ya debilitada evidencia respecto de las medidas coercitivas versus lo que la experiencia clínica nos muestra día a día. En ese sentido, y haciendo eco de lo que tácita o explícitamente muchos han expuesto, tristemente hoy no queda más que aceptar, bajo la manera actual en la que tenemos implementada la psiquiatría, que en ciertos momentos de nuestra práctica psiquiátrica nos veremos obligados a justificar la coerción hacia nuestros pacientes, especialmente en aquellas en las que desde la comunidad se nos exige ser resolutivos ante situaciones que provocan angustia e incertidumbre respecto del daño potencial de alguien viviendo una crisis en su salud mental, o en aquellas en las que desde un juzgado se direcciona nuestro actuar sin mucho margen para el entendimiento. Es en este sentido que creo que una premisa fundamental a la hora de aceptar esta situación es la de que independiente de las veces, o la cantidad de veces, a la que nos veamos expuestos al dilema de ser coercitivos, especialmente en el caso de una hospitalización no voluntaria, que SIEMPRE nos “tenga que doler” su ejecución, pues cada vez que estemos firmando la solicitud a la seremi (o al juzgado en los cambios en la ley), estaremos coronando el fracaso, al menos en esa situación, de todas las alternativas posibles a las que pudo haber tenido ese paciente de haber evitado esa vejación, aceptando que como sociedad llegamos tarde, y que lo único que nos queda es hacer un “triage” en el que se pasa por encima de lo que sabemos ética y terapéuticamente es lo mejor, para dar paso a lo que frente a la contingencia, en medio de un sistema de desarrollo individual que así lo propicia, nos vemos obligados a ejecutar para evitar vulneraciones graves a la vida de las personas en la situación de poder que la comunidad nos ha puesto. Y no quiero dejar pasar que es una situación de poder que nos acomoda y muchas veces alimentamos porque nos hemos visto favorecidos en esa desmedida desigualdad de privilegios que el mercado “autorregula” y caemos en el hedonismo que eso nos genera y no en la crítica al hecho que eso nos deja como los únicos con el privilegio de hacer este análisis y tener esta discusión, y lo indebido que es eso si pretendemos de verdad ayudar a aliviar el sufrimiento de nuestra comunidad dado por las injusticias de ese mismo sistema.
En sintonía con lo anterior, aceptando el poco interés crítico que muchas veces suscita este tema, creo es fundamental que mientras esté en nuestras manos el liderar estos procesos, también lo esté el realizar todas las acciones posibles para desmantelar ese poder, haciendo visibles las experiencias tan fuertes en otras latitudes, como lo son los Diálogos Abiertos y el Modelo Colaborativo, que llevan el modelo de Psiquiatría Comunitaria a su esencia misma, desnudando los vicios de prácticas obsoletas, y haciendo ver ridículas acciones que aún vemos como los “compromisos al alta” de las unidades de estadía hospitalaria, o el uso de medicación de depósito como control social hacia quienes ”carecen de insight”… donde la devolución sería que quizás nosotros como dispositivos carecemos de la capacidad de comprender en conjunto con nuestra comunidad el sufrimiento humano, y somos terapeutas fuera del alcance de las terapias necesarias para un mejor vivir.
David Ibarra Gallardo
Hola a todos.
ResponderEliminarHablar de coerción en salud mental genera muchas respuestas y alarmas en quienes estamos envueltos en esta área. Es notorio que para todos los colegas que han escrito esto ha sido una realidad que hemos visto durante nuestra experiencia clínica, lo cual genera un juicio a lo vivido hacia atrás y un deseo de como poder evitar llegar a medidas tan extremas como la hospitalización involuntaria o el uso de contenciones físicas que parecen ser la forma mas grafica del extremo de la coerción.
En este contexto hace mucho sentido poder revisar este tema, de alguna forma confirmar argumentos de algo que pensábamos o intuimos que anda mal con estas practicas y desmitificar otras ideas que quedan arraigadas en el subconsciente. Esta es la importancia de poner las practicas coercitivas en lugares como este curso.
Una definición de coerción es la que la define como la presión sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta, es equivalente a represión, inhibición, restricción.
Ante esto, vemos que aquellos que tienen poder usan la coerción como una estrategia para actuar sobre otros sin poder, tornándose una estrategia de control social. Este es el riesgo mayor, de practicas que muchas veces se tornan sutiles, pero tiene estas consecuencias, y que en varias ocasiones se han normalizado en nuestra practica clínica. A pesar de ser practicas visibles son ampliamente aceptadas en nuestro contexto por estas ideas de que "no hay otra alternativa" o que "son muy efectivas", afirmaciones que no encuentras respaldo en la evidencia ni en aspectos éticos.
La asociación de coerción con estigma, autoestigma, discriminación y exclusión de personas con enfermedad mental se torna un circulo vicioso difícil de superar, mas cuando las practicas coercitivas refuerzan este ciclo. Si se asocia a esto el poder interpersonal del profesional sobre este paciente, y si agregamos una formación biomédica nos da el contexto ideal para este tipo de practicas.
No existe evidencia que valide las practicas coercitivas, mas aun, hay evidencia de sus múltiples efectos adversos, que deberían estar mas presentes en nuestro funcionamiento como unidades de salud mental.
Finalmente esta discusión nos puede llevar a un cambio de paradigma, rompiendo el modelo biomédico y socialmente autoritario, escuchando a las personas que tenemos en frente, haciendo prevención para evitar llegar a instancias donde la coerción pareciera "buena idea", mejorando redes, con equipos multidisciplinarios que salen de contextos hospitalarios, mejorando vivienda, barrios, la formación de los profesionales, y así diferentes propuestas en pro de la mejor calidad de vida de las personas con diagnósticos de salud mental.
Atte.
Se ha expuesto previamente y a lo largo de las lecturas el amplio espectro de acciones y espacios a travez de las cuales la Coerción, la presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta, se ejerce. Los mecanismos de la coerción se dan, tanto dentro de los ámbitos de la salud mental como en la cotidianidad, en vista de dos necesarias condiciones: de un ser o institución con la intensión de ejercer la coerción así como un sujeto o población que sea susceptible a ella. Gran parte de las reflexiones y los texto se enfocan en el primer factor, en quienes ejercen la coerción y como prevenirla en instancias individuales como institucionales. ¿Pero qué es lo que sabemos sobre los individuos susceptibles a la coerción? Y junto con esto me pregunto ¿Cuánto de nuestra reflexión y esfuerzo debería ser enfocada en disminuir la posibilidad de que cualquier individuo sea víctima de la coerción?
ResponderEliminarAl final el texto de Brevia y Giron sobre Poder, estigma y coerción se esquematizan algunos factores relacionados con el modelo estigma-coerción. Bajo el apartado de elementos que disminuyen el control social de la desviación se describen algunos elementos que podrían ayudar a que existan sujetos y poblaciones más preparadas para reconocer y hacerle frente a las prácticas coercitivas como por ejemplo: empoderamiento, participación y control, ayuda mutua, entre otros. Elementos que llamativamente se encuentran muy poco (o ausentes) en los espacios institucionalizados de desarrollo de la disciplina, como si no fuera competencia de los mismos equipos de salud mental hablar en forma explicita de coerción en la población.
En mi experiencia laboral los espacios dedicados a la formación de la población general, o en contextos específicos, siempre se han relegado a un nivel secundario, y comúnmente con esfuerzos enfocados a suplir las grandes brechas educativas existentes sobre enfermedades comunes, esto muy lejano de poder abordar complejidades como la coerción, ni en medicina general ni en salud mental. Muchas veces también, existe una frustración propia de los equipos de ser capaces de educar sobre herramientas o intervenciones existentes pero que no están disponibles en el sistema público, como por ejemplo al abordar tratamientos farmacológicos, intervenciones transdiciplinarias o dispositivos de mayor complejidad.
Otro reflejo de los esfuerzo centralizados de disminuir la cohesión de las instituciones, pero no de producir poblaciones menos coercibles, se refleja en la nueva ley del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental (Ley 21331). Junto con el esfuerzo de determinar principios rectores para la atención en salud mental también se reforma el método para implementar las hospitalizaciones involuntarias, introduciendo a los juzgados de familia como entes dirimentes a la hora de indicar la hospitalización involuntaria. Lamentablemente no se explicita aquí, como sí se realiza en otros sistemas, la implementación de actores especializados para el acompañamiento y abogacía del proceso a los pacientes y/o sus familias, recayendo en abogados generales velar tanto por los aspectos legales como sanitarios de la hospitalización involuntaria en contraparte de los equipos sanitarios que la indican. Recae sobre las Comisiónes Regionales de Protección de los Derechos de las Personas con Enfermedades Mentales, instancias presididas por las mismas SEREMIS regionales, siendo juez y parte del mismo proceso, en vez de potenciar instancias autónomas comunitarias.
Finalizando la reflexión mantengo la duda ¿Qué esfuerzos institucionales o informales orientados a los usuarios de salud mental se han desarrollado para evitar o enfrentar a la coerción en contexto de las atenciones de salud mental?
Primero, agradecer las lecturas tanto del material para la quincena como de las opiniones que han vertido todos en el blog, ya que no es un tema del que uno este normalmente atento de su aparición salvo en situaciones donde queda evidente. Para el enfoque de mi comentario contestaré principalmente las preguntas formuladas en base a mi experiencia y lo que he sacado de las lecturas.
ResponderEliminarSegún las lecturas, hay posturas a favor de que la coerción no está justificado en ninguna instancia y otras donde está justificada en algunas instancias transparentadas, pero en lo personal creo que no se justifica la coerción en la práctica psiquiátrica al menos haya un riesgo de daño a uno mismo o a terceros. Para el resto de las situaciones lo que sería adecuado es tratar de fundamentar los motivos para un tratamiento y lograr un acuerdo con el usuario de qué es lo que está dispuesto a usar como tratamiento y qué cosas pudiese tolerar como efectos adversos.
Creo que la psiquiatría sí debe cumplir un rol en los procesos de coerción cuando hay un riesgo manifiesto de daño para la persona o para terceros, y es en el contexto de una persona que no se encuentra en situación de poder distinguir entre lo considerado correcto o incorrecto o hay motivos para creer que es a causa de un episodio psicótico, ahí tendría cabida la psiquiatría para poder ejercer labores de coerción. Si se trata de una persona que supone un riesgo para la sociedad, pero donde no hay una desconexión de la realidad compartida que este nublando su juicio, es la ley quién debe hacerse cargo de esos casos.
En los casos donde se pueda ejercer medidas coercitivas, teniendo en cuenta la responsabilidad ética, hay que explicar y transparentar los motivos para las medidas coercitivas, explicando que será por el menor tiempo posible. Por lo demás, hay que tener en cuenta que las medidas coercitivas sí van en contra de la autonomía de los individuos, para favorecer la beneficencia a los mismos y potencialmente también a terceros (en casos de riesgo de daños a terceros).
No creo que haya mucha diferencias éticas entre coerción formal e informal, pero sí se puede confundir en ocasiones el tratar de convencer a un usuario con estar ejerciendo coerción informal según cómo tome las sugerencias el usuario.
Lo terapéutico tiene un conjunto de aristas en donde está la relación médico-paciente y cómo se ha establecido la misma. Dentro de la medida más extrema que sería la internación involuntaria en una UHCIP, lo terapéutico va enfocado al hecho de ganar tiempo para que el riesgo inminente disminuya mientras se intenta de instaurar tratamiento (tanto farmacológico como no farmacológico). A mi parecer es similar a la cirugía de control de daños, donde no va enfocado a curar al paciente, sino que se va a disminuir al máximo el daño que podría ocasionarse, y una vez ya está estable y en condiciones se va a otras intervenciones probablemente curativas (en nuestro contexto, una vez pasado el motivo para la internación administrativa, pasar a la modalidad de tratamiento que más acomode al paciente).
Al no haber estado tan interiorizado con este enfoque, no había analizado mucho en el pasado mi experiencia con prácticas coercitivas. Rememorando, podría decir que tuve que ser partícipe de una práctica coercitiva en APS cuando un usuario que había suspendido el tratamiento comenzó a apedrear las casas de los vecinos y agredir a su madre, se produjeron múltiples denuncias y finalmente nos solicitaron al CESFAM que pudiéramos hacer la solicitud de internación administrativa. Otros casos serían cuando he visto que se condiciona la prolongación de un reposo laboral, que desde un inicio se explicitó que era mientras se iniciaba el tratamiento, a que la persona use el tratamiento en la forma en que estaba indicado.
EliminarRespecto a medidas tomadas en los lugares donde he trabajado para disminuir la coerción, en general donde he trabajado se ha privilegiado la co-construcción con los usuarios de sus planes de intervención, lo que evitaba en gran parte las medidas coercitivas, por lo mismo en general no solía ser un tema relevante.
Respecto de las responsabilidades de las crisis que suceden en usuarios que se encuentran en controles en los servicios de psiquiatría y salud mental, creo que depende del tipo de crisis, tomando en cuenta que tienden a ser multifactoriales las crisis. Una crisis puede darse por dificultades en el contexto social, familiar, y en ocasiones por situaciones asociadas al mismo trastorno de base (como cambios de estación que desencadenan un episodio en una persona portadora de TAB). Si hacemos una analogía, los diabéticos descompensados son responsables de su propia adherencia a tratamiento (de todo tipo) a pesar de estar en control en el sistema de salud, ¿por qué los usuarios que se encuentran en tratamiento en salud mental son diferentes?, si asumimos que por tener una patología de salud mental la responsabilidad no recae en ellos entonces sería decir que son personas en que en efecto no pueden cuidar de sí mismas y por tanto un tercero debe hacerse responsable de ellos, pero resulta que ese es el caso de una minoría solamente. Si una persona no adhiere a los diferentes tipos de tratamiento que se le ofrecen, y hace una crisis asociada a eso, a mi parecer la responsabilidad es de la persona que decidió no seguir los tratamientos; ahora, si el origen de la crisis tiene que ver con disfunciones familiares, como tratantes no podemos asumir la responsabilidad de esas disfunciones, aunque se ofrezca trabajar con la familia. Ahora, para la opinión pública, normalmente si alguien que estaba en control en una unidad de psiquiatría y salud mental presenta una crisis, lo más habitual es que responsabilicen a los tratantes.
No creo que sea nuestra responsabilidad evitar las crisis, ya que es algo que se escapa a nuestras posibilidades, sino que trabajar en facilitar herramientas para evitar o disminuir la frecuencia e intensidad de estas de forma que los usuarios enfrentados a los eventos que normalmente hubiesen desencadenado una crisis no la desencadenen. Ahora, no hay duda de que frente a una crisis hay que “tratarla” de la forma que impresione más pertinente en el momento de modo de disminuir riesgos para el usuario y terceras personas.
Para finalizar, creo que en realidad la coerción claramente no es algo que sea exclusivo de la psiquiatría, sino que se ve sobre todo en políticas de salud pública en general dónde se pide que los funcionarios de salud logren (muchas veces mediante coerción informal) que la población en general cambie estilos de no saludables, que mantengan adherencia a tratamientos para las patologías asociadas con factores de riesgo cardiovascular, etc. Solo que en salud mental es más notorio, ya que es más fácil individualizar al sujeto sobre el que se ejerce coerción y el tipo de coerción llega incluso al tratamiento involuntario y a la internación no voluntaria, y se espera de nosotros que ejerzamos ese tipo de coerciones para el bien de la mayoría (incluidos los usuarios y sus familiar) cuando se pesquise riesgos de auto o hetero agresiones, y normalmente si sucede algo y nosotros no tomamos las medidas coercitivas seremos blanco tanto del público general como del sistema penal que esperan que tengamos una bola de cristal que nos diga quién y en qué momento hará algo en contra de sí mismo o de otros si es una persona en tratamiento por salud mental.
ResponderEliminarFelipe González Figueroa
Residente de Psiquiatría de Adultos
Universidad Mayor - Sede Angol
Antes de iniciar las lecturas, me detuve a buscar el significado de la palabra coerción, encontrándome posteriormente con el concepto dentro de las lecturas, definido como “la presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta”, y es equivalente a “represión, inhibición, restricción”.
ResponderEliminarDentro de la revisión de esta entrega, Coerción y Salud Mental (Asociación Española de Neurospiquiatría), se plantean posibles funciones terapéuticas para las practicas coercitivas: como métodos que permiten la aplicación tratamientos que se suponen beneficiosos al evitar recaídas y rehospitalizaciones, y como métodos de control de la agitación y de la violencia.
En conjunto con lo que se puede extraer de las lecturas y lo que he podido evidenciar, la coerción es una práctica habitual en la asistencia actual en Salud Mental, que consiste en administrar tratamientos en contra de la voluntad de quienes los reciben acompañados de otras medidas que limitan su autonomía, basándose en una orientación que pretende disminuir los riesgos de la persona y también de la sociedad, y que habitualmente implica una definición externa del sufrimiento personal.
Las medidas coercitivas en el entorno hospitalario se definen como mantener involuntariamente a una persona sola en una habitación cerrada, la sujeción de al menos un miembro del paciente a un dispositivo mecánico y administrar medicación en contra de la voluntad del paciente. Paralelamente se menciona que la evidencia sobre la utilidad de estas practicas es casi inexistente o negativa. No encontrandose diferencias significativas en la adherencia a los servicios, funcionamiento social o calidad de vida comparándolo con el tratamiento voluntario ordinario.
Por otra parte, una forma de presión (es el uso de incentivos en el contexto de una negociación (coerción informal o indirecta) en la que se pide al paciente que cumpla con el tratamiento a cambio de ciertas ventajas que el paciente desea. En el medio hospitalario, se pueden ver reflejadas en el tabaco, los paseos, los permisos de fin de semana…Monahan distingue estas restricciones como “palancas o potenciadores”.
Durante las lecturas mantuve siempre presente la situación de una paciente que cursa un cuadro psicótico, la cual mantiene pendiente su hospitalización administrativa.En el proceso de la decisión de esta medida me parecía muy justificada en base a el daño que se puede provocar al rechazar los alimentos y no recibir su tratamiento de diversas patologías crónicas, incluida su patología psiquiátrica. Al terminar las lecturas me ayudo a poder completar las perspectivas, incluyendo la del paciente donde estas medidas pueden generar desconfianza, resentimiento ante el sistema asistencial y trauma derivado de un sentimiento de humillación y atropello. Esto me lleva a la interrogante ¿seguimos centrándonos en la función de control social como “policías de la mente”?.
Estas dos semanas de lecturas, revisamos los mecanismos de coerción y como han sido utilizados permanentemente como una herramienta “terapéutica” a lo largo de la historia de la psiquiatría, con el costo que ello produce, debido a la deshumanización de la persona con enfermedad mental.
ResponderEliminarlas practicas coercitivas existentes se adhieren a las vivencias y transforman al ser humano en lo mas intimo, mediante una actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta.
El daño a la autonomía del paciente se ha justificado a lo largo del tiempo ya que de esta forma se consigue un bien superior, previniendo los riesgos del daño social de la locura, el que podría ejercer quién está mentalmente perturbado.
El concepto de falta de conciencia de enfermedad es un predictor de tratamiento involuntario mas potente que la sintomatología del paciente. Ya que no podría valorar la situación de forma correcta, lo que justifica la necesidad de suspender su autonomía.
Se nos proponen distintas formas de erradicar la coerción mediante un trabajo continuo principalmente en la relación medico paciente, que nos permita avanzar a la erradicación de estas practicas. Aun falta legislar y limitar las medidas de coerción, entregando al paciente un tratamiento integral, con respeto, buen trato y la reparación necesaria antes estas practicas.
El tema de la coerción en la psiquiatría es tremendamente complejo y controversial, y puede ser abordado desde diferentes aristas. Como han comentado anteriormente, los mecanismos de coerción se dan no solo dentro de los espacios de “salud mental” (clínica, programas de atención, planes gubernamentales), sino también en lo cotidiano. La práctica psiquiátrica debe apuntar hacia los tratamientos transparentes y consensuados (aplicando el modelo de decisiones compartidas) y para eso se requiere una concepción del “enfermo mental” como un sujeto de derechos, libre y autónomo. Como se comentó anteriormente, esto se encuentra en línea con los principios de la recuperación en psiquiatría o ”recovery”: Orientación hacia la persona, participación, autodeterminación y potencial de crecimiento.
ResponderEliminarMe parece fundamental el análisis desde las estructuras sociales mayores, donde se da la práctica de la psiquiatría. En este sentido, me parece muy acertada la afirmación planteada en el texto “poder, estigma y coerción”, de Beviá y Girón, donde plantean: “La coerción es sólo un aspecto de la parte emergente de un gran iceberg. Otros aspectos relacionados con las estructuras sociales, las actitudes, la ideología y la desigual distribución del poder también tendrán que ponerse sobre la mesa”. Esto nos invita a reflexionar cómo las prácticas coercitivas en salud mental son solo una manifestación de un conjunto de creencias y modos de vivenciar y organizarnos que se encuentran arraigados en nuestra sociedad, que guardan relación por ejemplo con los prejuicios infundados sobre la peligrosidad, incapacidad, ignorancia, inconsecuencia o incluso “flojera” de la persona que padece una enfermedad mental. Además, esto refleja relaciones asimétricas donde se ejerce el poder de manera desmedida y muchas veces arbitraria. Es fundamental entonces que se generen acciones a nivel macro, que permitan cambiar la óptica desde la cual la sociedad se relaciona con el sufrimiento mental.
La revisión de la coerción en psiquiatría es algo interesante, porque lleva a cuestionar las practicas clinicas personales o de cercanos. Es interesante ver el tema de la involuntariedad, porque durante la formación nos hemos visto enfrentado a tener que hospitalizar o contener en contra de la voluntad y muchas veces adoptamos conductas de los servicios en los que nos vemos envueltos, justificandolo como "algo que es así" o en el "beneficio" de los usuarios, pero la perspectiva de las medidas coercitivas es asimetrica y quien la recibe, no es igual al que la ejerce. Por esto me hace sentido que la nueva ley de salud mental, tenga dentro de su foco el disminuir estas medidas, sobretodo la involuntariedad sumando un aspecto legal que es el juzgado de familia para evaluar la mantención de la hospitalización involuntaria, contraria a las medidas administrativas actuales que se hacen con SEREMI, que muchas veces puede darse situaciones de abuso y/o coerción de las medidas. Dentro de otras situaciones que me hacen evaluar es el de medidas de castigo o premios, que se utilizan con pacientes de salud mental o adultos mayores en otros tipos de servicios. Mas de alguna vez he escuchado el "denle algo para que esté tranquilo" a un paciente, no pensando en el beneficio de este sino en la mantención del status quo que estos usuarios vienen a "romper". Creo que la falsa sensación de que las medidas coercitivas son en beneficio de los usuarios es algo que hay que discutir en los servicios, ya que estas no se basan en evidencia cientifica o en alguna significacia real, si no que son traspasadas por conductas dentro de los agentes tecnicos que las ejercen y "normalizan". Es bueno detenerse y observar con una mirada distante las cosas que hacemos y muchas veces no nos percatamos, que puedan ir en contra de los deseos de los usuarios, preservando el estigma en salud mental dentro de los mismo profesionales que son los encargados de ayudarlos a "mejorar".
ResponderEliminarLuis Aguilera
EliminarPsiquiatria adulto UCSC
Primero agradecer las lecturas de este tema que muy pocas veces vemos de manera tan explicita; En la actual realidad es difícil saber cuantas veces hemos planteado o sido victimas de acciones de coerción, en algún punto fueron normalizadas en los distintos servicios o en la práctica profesional y fueron perpetuadas por nosotros de manera quizá inconsciente, muchas veces hemos escuchado a mas de algún colega decir “acá el doctor soy yo” o porque “yo” lo digo.
ResponderEliminarEl aterrizar nuestro trato a los pacientes, humanizar su criterio, posicionarse en los conocimientos y hablar desde la empatía es importantísimo y si bien se lee como algo racional, hemos omitido cosas básicas, el consentimiento informado, la creación de los comités de ética, la ley de derechos y deberes como parte de los requisitos para acreditación de centros si bien responde a un tema legal, si uno lo ve como un derecho básico es una explicación, es un contexto que como toda persona esperamos, considero que fueron un paso adelante, sin embargo aún centros acreditados no saben ni para lo que sirve o su uso es muy sub-valorado.
Solo con la experiencia actual de mi estadía en CDT, creo que he aprendido a comprender la importancia de que un paciente sea escuchado, sea comprendido, antes no conocía la internación administrativa pero mi tutor en su minuto lo explicó tan humanamente que me hizo sentido.
Creo que es tarea de nosotros visualizar esta problemática y aportar desde el box.
saludos