Principios de Psiquiatría Preventiva: Los métodos de la Psiquiatría Preventiva
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Consultoría de Salud Mental en el CESFAM Joan Alsina, San Bernardo, 2013. Equipo de Psiquiatría Comunitaria para la Comuna de San Bernardo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Barros Luco y Equipo de Salud Mental del CESFAM |
Durante el período del 9 al 20 de noviembre:
Lea LA PARTE SEGUNDA del libro Principios de Psiquiatría Preventiva (1963) Los métodos de la Psiquiatría Preventiva, de Gerald Caplan.
Lea el documento del MINSAL, Orientaciones Técnicas, Consultoría de Salud Mental
Vea el Video CONSULTORIA Y TELECONSULTORIA, entrevista al Dr. Wladimir Hermosilla
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Respecto al video en donde se entrevista al Dr. Hermosilla, es llamativo el año en que fue realizado: 2018, previo a la pandemia. Probablemente si esta entrevista se hiciera hoy, el doctor mencionaría que nuevamente se ha realizado énfasis en tele consultoría y probablemente haya mejorado en varios aspectos, interesante sería que nos contara cuáles.
ResponderEliminarMe gustaría mencionar que trabajé en el servicio de salud de Talcahuano y es un gran servicio, vanguardista, comprometido con la salud mental, capacitaciones a funcionarios y visión muy comunitaria. Participé en tele consultorías de neurología con el Dr. Constanzo del hospital Higueras, previo a la pandemia y post terremoto y debo mencionar que efectivamente eran instancias muy educativas y útiles tanto para los usuarios como para los funcionarios. Sí existía la barrera que no todos los funcionarios se les bloqueaba agenda para asistir y por lo mismo era exclusiva información/educación que solo algunos podían acceder.
Los protocolos y pautas para presentar en las tele consultorías, como menciona el doctor durante la entrevista son clave para que funcione adecuadamente. Trabajar en red para que se ejecute esta actividad es compartir el arsenal, conocer a los profesionales ,criterios de derivación y de presentación y recursos del consultante y del consultor. En este mismo asunto, creo que es ideal lo de la plataforma de teleprocesos que se maneja en aquel servicio, en donde no solo podemos ver exámenes sino compartir evoluciones. Me pregunto si a nivel país se ha pensado en un programa nacional para compartir información, si con solo tener un formato y acceso a toda la historia clínica y antecedentes de un usuario podríamos mejorar la salud. Ó si esto es posible, sea riesgoso por la facilidad de acceso a la información y la violación de la privacidad.
Recuerdo que existen opciones de algunos programas para proteger información delicada de los usuarios, tales como evoluciones de salud mental , en donde con un solo click se puede bloquear el acceso a la información siempre y cuando este realizado por el autor, ó permitir el acceso solo a sus tratantes y con consentimiento de cada usuario.
A mi parecer, si esto ya es un plan del ministerio, podría facilitar mucho la salud en general. El hospital digital en su pagina web se define como “nuevo modelo de atención en salud, centrado en el paciente, y que aprovecha el potencial de las tecnologías para acercar la atención a las personas, instalando una alternativa al modelo tradicional (basado en una red de establecimientos físicos y con restricción de horarios). De esta forma se espera transformar y modernizar nuestro sistema público de salud”. Si bien es un programa nuevo, creo que finalmente el objetivo es tratar de que sea el sistema que tendremos todos que trabajar a futuro. Ideal sería que la información de prestaciones privadas tenga la obligación de usarlo para no perder piezas importantes de la historia del usuario.
Si bien el impacto, tal cual menciona el doctor Hermosilla, es positivo en el manejo y cuidado de los usuarios, creo, igual que el, que no reemplaza el contacto presencial y que probablemente nunca lo haga. Sin embargo, cuando hay problemas de recursos o “pandemias” es una gran herramienta.
EliminarSi se va a establecer esta herramienta para comprender el territorio nacional, creo importantísimo que nos enfoquemos en modernizar las redes inalámbricas, adquirir tecnología 5G, y exigir los máximos estándares ya que esta en juego la salud. (idealmente que no sea VTR).
El hecho de tener una sala especializada en la tele consulta en cada punto de la red, con camilla, sillas, materiales acordes y necesarios para una mejor evaluación, cámaras que acerquen y alejen la imagen, iluminación adecuada y conformidad para el usuario y los integrantes de los equipos. El consentimiento del usuario e informarle al usuario quienes acceden a la información de la tele consultoría va de la mano con sus derechos.
La consultoría por telemedicina es una intervención técnica, instancia educativa y de capacitación , despliegue de competencias y facilitador de análisis de casos.
Creo que sí es muy distinto el hecho de que sea de salud mental. Si bien siempre luchamos a favor de que la salud mental se considere con la misma importancia que otras áreas, acá en telemedicina/tele consultorías/telecontroles, si hay aspectos distintos, a mi parecer. Uno es que generalmente los usuarios comparten visiones y vivencias que la gran mayoría considera confidencial y muy delicada información, por lo que el hecho de compartirla por video les debe causar una gran incertidumbre en cuanto al manejo de ésta. Para ello creo muy útil formar un buen vinculo y ser claros con los usuarios. Segundo, considero que, en salud mental, sobre todo enfoque comunitario, si bien es una herramienta útil, va a ser solo una pequeña parte de intervención ya que conocer el territorio del usuario y su entorno es casi imposible. Tercero, creo que en cuanto a las capacitaciones a funcionarios, es mucho más fácil realizarlas, ya que generalmente usamos técnicas que podemos expresar en una conversación o compartirlas sin necesidad de herramientas o accesorios (no así por ejemplo traumatología, neurología).
Si bien puedo reconocer diferencias, nunca va a restar para el usuario. Respecto a la pandemia creo que es una herramienta que ha salvado quizás muchas vidas y que con los estilos de vida que se avecinan, es probable que haya que fortalecer y educar respecto a ésta a la población, pero ojalá que nunca sea la única vía de acceso a los usuarios. Sería ideal que se manejen horarios reservados para este tipo de actividades, es muy importante para zonas rurales y comunas o localidades con difícil acceso a especialistas. Ojalá se considere en el REM de registro de estadística mensuales, para poder proteger esta prestación. Por lo mismo, es una tecnología que debe ser financiada y generar más aportes. Como se menciona en el video sobre la financiación a cardiología por el impacto en la salud, después de entrar en la pandemia, estallido social etc…. No me imagino el impacto que tendrá en salud mental…
EliminarComo resumen, creo que es un aspecto positivo y intervención muy comunitaria. Articula la red y facilita la continuidad, la capacitación y la resolutividad, sin embargo no esta exenta de dificultades que sí se podrían resolver con una buena financiación y gestión pública.
María Alejandra coincido plenamente con lo que planteas, que claramente la atención presencial y la riqueza de esta no puede ser reemplazada, pero que sin lugar a dudas la tele-consulta a constituido ala herramienta disponible para dar continuidad en la atención a nuestros pacientes en este contexto adverso y totalmente nuevo que nos ha impuesto la pandemia, y que en caso de querer dar continuidad a esta forma de realizar atenciones de salud mental es necesario invertir en esta y garantizar que cuente con estándares mínimos para poder ser llevada a cabo de forma correcta.
EliminarConcuerdo con María Alejandra y con Paola, y creo además que María Alejandra toca un punto clave que podría permitir una mejor articulación de la red y movimiento del usuario a través de la misma: una ficha clínica única a nivel nacional.
EliminarCuando trabajé en un Cesfam de La Florida tuve muy gratas experiencias con los psiquiatras que venían a hacer consultorías, tanto de Adulto como de Infantojuvenil. Ellos se daban el tiempo de saldar nuestras dudas, a veces podíamos agendar pacientes (presencial, pre pandemia) y verlos junto con ellos, discutir los casos, discutir el manejo, las dificultades técnicas o transferenciales que nos suscitaban, etc. Pese a que la comunicación con ellos era extremadamente fluida, no era igualmente fácil la comunicación con los demás dispositivos a los cuales derivábamos (por ejemplo policlínico de psiquiatría de Hospital de la Florida, COSAM de la comuna, Hospital de Día, etc.) Tener una ficha clínica única y mayor comunicación entre los diferentes dispositivos de la red pudiese habernos facilitado muchas situaciones difíciles que vivimos como equipo de salud mental en nuestro Cesfam, casos complejos en los que, junto al psiquiatra de las consultorías hacíamos la derivación a X dispositivo, y luego el usuario era rechazado o era visto en condiciones que no permitían una buena vinculación, generando mala adherencia y retorno (rebote) al Cesfam. Casos que ya eran difíciles desde un punto de vista técnico y psicosocial. Por ahí creo que hay más partido que se le podría sacar a las consultorías y a la articulación entre los dispositivos de la red, que debiese ser mucho, mucho más fluida e incluyendo idealmente una ficha clínica única que evite duplicaciones de información, sobre intervención, e ilumine un poco el difícil camino de acompañar a un usuario a través de su recorrido por la red.
Buenas noches estimad@s. Interesantes reflexiones. Efectivamente la pandemia nos obligó a flexibilizar y adaptarnos a estos nuevos contextos de distancia y aislamiento físico. Pero no tan social. En Talcahuano tuvimos que realizar algunos ajustes en las consultorías e innovar. Quizás algun@s de sus compañer@s de Talcahuano podrían comentar sobre sus experiencias en las teleconsultorias. Pero igual lo conversamos el lunes probablemente.
EliminarTotalmente de acuerdo con lo que has mencionado María, rescatar especialmente lo que propones respecto a que ojalá pudiese haber algún tipo de sistema nacional o quizás al menos regional de registro clínico de estas instancias de teleconsultorías, donde podamos tener acceso a las evoluciones y así hacer más completa la evaluación de la persona, independiente de dónde se esté atendiendo y claro, con protocolos de privacidad para el acceso a esta información.
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarEn esta continuación de la revisión de la obra de Caplan, nos entrega el concepto de planeamiento comunitario, que es aplicable no solo a la salud mental, sino que también a cualquier política pública que requiera de planificación y priorización. Concuerdo con Caplan que para lograr esto, se debe contar con las personas idóneas en los cargos públicos, que conozcan realmente los problemas de salud mental y no necesariamente deben ser psiquiatras. Como futuros psiquiatra, tenemos la obligación de tomarnos en serio este rol en el nivel local de planeamiento y este libro nos da las herramientas para hacerlo.
ResponderEliminarRespecto a la economía de recursos, considero que una de las políticas más costo efectivas que se han implementado en las últimas 2 décadas en el pais, son la incorporación de psicólogos en la APS, pero tengo la sensación y por la experiencia en mi práctica clínica, que el nivel secundario está al debe la cantidad de horas de este recurso humano. Evaluando los conceptos introducidos por el autor, en base a mi experiencia en el servicio de salud Talcahuano, creo que se han definido correcta y equitativamente los límites y estructura del sistema de salud local.
Respecto al video a revisar, me parece destacable la experiencia nacional que ha llevado a cabo el Hospital Las Higueras de Talcahuano en telepsiquiatria, claramente la pandemia por COVID-19 aceleró un proceso que ya se estaba gestando y sin duda será parte del futuro de la especialidad. En lugares del país aún hay grandes brechas de especialistas, y esta es una herramienta real de apoyo. Como todo proceso de cambio, conlleva resistencias desde los profesionales de la salud, pero venciendo esa etapa, se logra una adaptación y los frutos de la innovación. Sin ir más lejos, la plataforma ministerial del H. Digital, está basada en parte en la plataforma de teleprocesos que desarrolló el servicio de salud Talcahuano.
Por último, mencionar que las consultorías de salud mental, son una instancia muy importante de la actividad actual del modelo comunitario de salud mental, debe ser parte de la formación de psiquiatras, ya que una correcta integración con los equipos de APS y de atención secundaria, cumpliendo los elementos que la norma técnica establece, genera buenos resultados para los pacientes y los equipos. Gracias a la participación que he tenido en la especialidad, he podido vivenciar la consultoría desde ambas partes y cuando se genera una buena relación entre APS y Atención secundaria, se nota el beneficio en las partes mencionadas.
Concuerdo contigo Cristian en tu último párrafo, desde mi experiencia desde APS participar en consultorías estando en el consultorio fue enriquecedor y un gran aporte para los pacientes y el equipo. Por supuesto debe ser parte de la formación de todo psiquiatra.
EliminarGracias por tu comentario.
Saludos.
Podemos afirmar sin lugar a dudas que la experiencia de Teleconsultorías en Psiquiatría Infantil iniciadas hace una década en el Servicio de Salud de Talcahuano ha sido un gran aporte que quizás hasta hoy es difícil cuantificar. Fue el inicio de un proceso que se ha ido desarrollando y perfeccionando continuamente. Como todo lo nuevo no estuvo exento de dificultades y reticencias. Lo primero que se hizo fue generar una plataforma para el registro y el intercambio de información, para el registro de las conclusiones y los pasos a seguir. Se creó un protocolo inicialmente que fue evolucionando hasta que el año 2016 se publican las orientaciones técnicas en consultorías en salud mental. Esto fue fundamental sobre todo para los equipos consultantes para lograr saber a qué pacientes llevar a las consultorías y qué objetivos tenían estas, además de evaluar por ambos equipos las consultorías al finalizar con el objetivo de lograr mejorar.
ResponderEliminarPosteriormente este programa se expandió a más regiones y a más especialidades como Psiquiatría Adultos, Neurología, Dermatología, entre otras. Además, se logró realizar las consultorías en forma presencial, los equipos consultores iban a los distintos Cesfam y/o hospitales comunitarios y conocían personalmente a los equipos consultantes y a los pacientes, esto fue un gran salto puesto que es más fácil para los pacientes estar con su equipo y en su territorio, permite practicar la territorialidad, integralidad y mantener la continuidad de cuidados por el equipo tratante y en su centro de salud.
Coincido con el doctor Wladimir Hermosilla en que como visión estratégica del ministerio de salud es necesario potenciar las consultorías y tele consultorías, sobre todo en regiones y principalmente en las regiones con mayor aislamiento geográficos en dónde la posibilidad de evaluación por Psiquiatra ya sea de adultos o infantil es muy difícil. También me parece muy bien la idea de hacer las consultorías en el caso de niños, niñas y adolescentes en los hogares institucionales cuando corresponda.
Tuve la experiencia de trabajar en un Hospital Comunitario y me tocó durante varios años formar parte de las consultorías como parte de un equipo consultante. Me tocó trabajar con dos equipos consultores, el de Psiquiatría Adultos y el de Psiquiatría Infantil. Fue una experiencia de gran aprendizaje mutuo, en el que los equipos iban al Hospital Comunitario y conocían la comuna, el hospital, el lugar dónde viven y se desenvuelven día a día los pacientes, es decir, conocieron la realidad de los pacientes. Por tanto, el equipo consultor no sólo confirmaba o descartaba un diagnóstico, no sólo nos guiaba con un tratamiento farmacológico, sino que también se empapaba de la realidad del paciente y del equipo tratante. Además, siempre fue una instancia docente, de gran crecimiento profesional, conversábamos de distintas patologías, enfoques y tratamientos, el equipo consultor tuvo muy buena disposición de responder todas nuestras dudas. También fue muy importante y beneficioso el lazo profesional y mutua ayuda que se fue generando en ambos equipos. Pero no todo fue perfecto, para conseguir estos logros, antes hubo que sensibilizar a los equipos directivos del Hospital acerca de los beneficios que nos dejaban las consultorías, sólo después de lograr incorporar las consultorías al registro de atenciones de cada uno de los profesionales que participábamos hubo mayor aceptación a que participáramos un equipo transdisciplinario en las consultorías.
Finalmente quiero comentar que me siento muy contento participando en las consultorías mensuales que ahora me toca integrar como parte del equipo consultor, por ahora en formato de teleconsultorías, en dónde pondré en práctica toda la información y experiencias aprendidas en estas dos sesiones.
Diego González Castro
Residente Psiquiatría Adultos Usach
Nos encontramos ahora discutiendo sobre la segunda parte del libro de Caplan “Métodos de la psiquiatría preventiva”, revisando el documento sobre orientaciones técnicas en consultoría de salud mental junto al video entrevista realizado por el Dr. Rafael Sepulveda al Dr. Wladimir Hermosilla, Psiquiatra Infanto Juvenil del Hospital Las Higueras de Talcahuano.
ResponderEliminarEn “métodos de la psiquiatría preventiva “ , el autor hace enfoque en los problemas reales que se plantearon en la” principios de psiquiatría preventiva “ en el cómo aplicar su teoría. Se describen las distintas figuras que configuran la consulta de salud mental, haciendo énfasis en los límites de sus roles, su nivel de responsabilidad y la interacción que se deberían mantener durante este proceso.
Plasmando su vasta experiencia en torno a la implementación de programas de salud mental con enfoque preventivo , donde el rol del psiquiatra y profesionales de salud mental será aportar o tomar decisiones en el área de nuestro conocimiento trabajando en conjunto con líderes comunitarios y en colaboración con dirigentes civiles y planificadores. Otro punto tocado en este capítulo es la instauración de lo que hoy conocemos como consultorías que podrían centrarse en el paciente, problemas de algún programa o ser un aporte para mejorar las habilidades del consultante.
Aquí me gustaría detenerme para hacer un paralelismo entre las propuestas del Dr. Caplan en relación a la consultoria, nuestro modelo representado en las orientaciones técnicas también revisadas, y mi propia experiencia habiendo participado desde atención primaria en la Región de La Araucanía. La consultoria chilena, creo, recoge mucho de lo propuesto por Caplan, quien con magistral claridad explica y justifica la utilidad de esta estrategia en el contexto de un modelo comunitario de atención de salud mental. Sin embargo, considero que el énfasis en el consultante planteado por Caplan no se observa de la misma forma en las orientación técnicas de la consultoría nacional, donde el foco parece estar fundamentalmente en el paciente y su problemática.
Por otro lado, si se observa que tanto Caplan como el modelo chileno, rescatan la importancia de la sistematización del proceso, y de la responsabilidad del equipo primario (consultante) en relación al paciente cuyo caso es expuesto. Mas allá de la consultoría, cabe también mencionar las diferencias en cuanto a las instituciones que en colaboración articulan el modelo desde la perspectiva del autor, que son variadas, muy específicas y con importante participación comunitaria, lo cual no se aprecia (al menos en la mayoría de las regiones) en el modelo chileno, donde el énfasis de la articulación está entre el equipo de atención primaria, el equipo de especialidad (CECOSAM) y ocasionalmente el equipo de especialidad de corta estadía.
EliminarMe gustaría detenerme en este punto para incorporar al análisis lo vivido desde mi propia experiencia como médico de atención primaria en Temuco.
Participe en mi calidad de médico APs en algunas consultorías en las cuales el psiquiatra se mostró muy cercano pero no centrado en ,nosotros, los consultores como lo propone Caplan sino más bien dicto directrices en el posible manejo de nuestros pacientes , esto se hizo de manera sistemática bajo un acta que llevaba la directora del programa de salud mental del cesfam en ese entonces.
Creo , que este sistema ayuda a disminuir las derivaciones innecesarias, mejorar el tratamiento de los pacientes en atención primaria y también ayuda a afinar el ojo en la pesquisa de cuadros psiquiátricos que requieran derivación a dispositivos más complejos . Esta modalidad es particularmente útil en localidades con difícil acceso a especialistas. Y esto es lo que se nos mostró en el video de la entrevista que se le realizó al Dr. Hermosilla que nos relataba que la tele consultoría es una herramienta cuando hay dificultad para acceder clínicamente con el equipo a diferentes territorios , Importante también conocer la realidad de donde se va a llevar a cabo este tipo de tecnologías médicas.
La tele consultoría o la telemedicina sirven para cuando no está la posibilidad de acceder como consultor. El Dr hermosilla hace énfasis también en que para la formación de futuros psiquiatras tanto adultos como infanto-juveniles será necesario aprender y conocer estas nuevas herramientas de trabajo para el desarrollo y crecimiento en la salud mental de nuestro país, habría que incluirla en términos formativos.
Un saludo afectuoso para todos .
las consultorías han pasado a ser una oportunidad de aprendizaje lo que creo demuestra la brecha de integración que aun falta entre dispositivos comunitarios y hospitales.
Eliminarsaludos cony
De acuerdo con lo referido por el Doctor Caplan en la segunda parte de su libro, este nos muestra el como podríamos aplicar la prevención, y como se debe configurar el equipo para llevar a cabo la atención de salud mental con enfoque en prevención. También es importante mencionar como el hace hincapié en el trabajo coordinado y como equipo, donde el psiquiatra forma parte de este engranaje, pero no puede trabajar por si solo, requiere integrar a otros profesionales del área, así como también a lideres de la comunidad, así como también incluir al ámbito político y planificadores.
ResponderEliminarEs así como el también se acerca al planteamiento de la tele consultoría, la cual es aplicada hasta nuestros días, la cual constituye un tremendo aporte, no tan solo para el paciente si no para las competencias del tratante, así como también para el trabajo en equipo y articulado.
En este contexto de la tele-consultoría aparece en nuestra realidad el nombre del Doctor Hermosilla y su equipo, pioneros en tele-consultoría, acercando el trabajo en red y apoyo técnico al equipo de salud mental, a aquellos sectores donde muchas veces la atención presencial torna compleja, y muchas veces inaccesible.
Si bien el establece que existe una diferencia entre la tele consultoría y tele consulta, además de las dificultades también presentes durante el uso de las tecnologías de la comunicación, coincido plenamente en su planteamiento de la dificultad que implica poder realizar tele-consulta de forma adecuada, ya que como el menciona existe una responsabilidad medico legal y ética respecto del paciente, y en el contexto de tele-consulta es prácticamente imposible garantizar una cercanía, muchas veces un continuidad… que dificulta el abordaje en caso de crisis o de una urgencia propiamente tal, además de esto existe una gran dificultad para poder realizar un adecuado examen mental, contacto y vinculo con el paciente, además de las dificultades que impone la conexión, la disponibilidad de equipos, muchas veces también la confidencialidad esta siendo vulnerada, ya que puede ocurrir que el paciente no se sienta como u otros puedan estar escuchando su atención, lo cual impide que el espacio sea seguro. Llevando lo mencionado a mi experiencia en tele consulta en el área de la psiquiatría infanto-juvenil, es importante mencionar que la pandemia supuso un desafío para el mundo completo incluyéndonos, así debido al necesario distanciamiento social nos vimos en la obligación de buscar algún método perfectible para dar continuidad a la atención, es así como iniciamos atenciones de telemedicina con pacientes seleccionados, como comentaba el Doctor Hermosilla “ pacientes estables”, este proceso no estuvo exento de dificultades entre las cuales como ya mencioné se encontraba la dificultad de los pacientes para conectarse a la web, además de escasos conocimientos de sus padres sobre el uso de las tecnologías de la comunicación, así como también la violación de la privacidad del paciente, muchas veces los niños me comentaban que sus padres estaban escuchando detrás de la puerta, de hecho los adolescentes sigilosos abrían la puerta y me mostraban como sus padres estaban escuchando toda la entrevista… esto dificultaba la realización de la entrevista, y también el abordaje de las reales necesidades del paciente, sin embargo en el momento en el cual nos encontrábamos fue la herramienta disponible y nos permitió dar continuidad de atención.
continuación:
EliminarEn lo que respecta a la tele-consultoría, considero que es un momento nutricio para todo el equipo, donde también se rescata la opinión de todos los actores, un trabajo multidisciplinario, articulado y en equipo, donde se despliegan todos nuestros recursos en pro del paciente, además constituye una instancia de aprendizaje, dicho esto quisiera mencionar una instancia muy interesante que se esta dando en sede Sur de universidad de chile, donde estamos realizando consultorías donde se incluyó tanto a atención primaria, así como a Cosam, y corta estadía del HEGC, instancia en la cual observamos la articulación de la red a apropósito de una paciente que transitó por los distintos dispositivos mencionados, siendo así evidente la necesidad de generar estas “tele-consultorías”, donde cada uno de los actores de este engranaje tienen mucho que aportar en pro de nuestros pacientes, la experiencia fue realmente enriquecedora, esperamos se continué en el tiempo, y así como lo ha hecho el Doctor Hermosilla, utilizar también las tecnologías de la comunicación en favor de nuestros pacientes y valorar que pese a la distancia física podemos estar todos los miembros de la red conectados por nuestros pacientes, y sin disponer de gran cantidad de tiempo para poder realizarlo, distinto a si fuese presencial lo cual implicaría el empeño de tiempo considerable.
Paola Gonzalez
Residente Psiquiatría infanto juvenil
Universidad de Chile
Con la pandemia nos vimos forzados a buscar una forma de continuar la atención respetando el distanciamiento social por lo que tuvimos que adaptarnos rápidamente a lo virtual pero lamentablemente muchas veces no contábamos con los estándares de audio, imagen y/o privacidad necesarios para realizar una atención. Parecido a lo que comentas Paola, en mi experiencia como residente de psiquiatría infantojuvenil en Temuco, el instaurar la modalidad de teleatención tuvo (y tiene) muchas dificultades, no se puede realizar evaluaciones a través del juego con los niños, muchos usuarios (o sus padres) tuvieron dificultades para conectarse por problemas de internet o por poco conocimiento de como utilizar las distintas plataformas de videollamadas, por lo que muchas veces las atenciones fueron realizadas solamente por audio y algunas veces sobre todo con niños más pequeños (y en los que es tan importante la atención presencial) principalmente centradas en el reporte de los padres, y en más de alguna vez no se lograba realizar una atención con la confidencialidad adecuada ya que los padres u otros familiares estaban escuchando la atención (porque era la única pieza de su casa con inet, porque querían saber lo que se conversaba, etc). Por otra parte en los casos en los que se contaba con los estándares de audio, imagen y privacidad necesarios, la teleconsulta fue una buena herramienta para dar continuidad a la atención en contexto de pandemia y de hecho bien evaluada por algunos usuarios que debían viajar un tiempo considerable y utilizar recursos para recibir atención presencial.
EliminarCon respecto a las teleconsultorías, también hubo problemas con cumplir con los estándares de audio e imagen, por lo que se interrumpía parcialmente la fluidez del diálogo y la generación de un vínculo entre los equipos, pero permitió continuar con las consultorías en contexto de pandemia generando con esto un impacto positivo en el manejo y cuidado de los usuarios.
Concuerdo con lo planteado por Sebastián y Joely, si bien con la pandemia tuvimos que adaptarnos a lo virtual y ahora lo vemos como algo totalmente posible es importante el no perder la humanidad del contacto físico, creo que la modalidad virtual en la actualidad no reemplaza al contacto presencial y probablemente nunca lo haga. Sin embargo y como destaca el dr Hermosilla en el vídeo, con su experiencia pre pandemia, si bien la mejor calidad de prestación es la presencial, con el equipo del lugar, conociendo el sector en que viven los usuarios y pudiendo interactuar con ellos y con el equipo de SM del sector de forma directa, la modalidad virtual debe ser una herramienta a considerar cuando hay muchas dificultades para acceder al territorio a brindar la atención o consultoría de forma presencial.
Me parece muy interesante la experiencia de consultoría articulada entre dispositivos medulares y cómo transita la persona a través de todos ellos, cuán importante es conocer esto en nuestra formación. Esto porque muchas veces puede existir cierto desconocimiento al respecto, particularmente yo conocía poco o nada de este transitar, e incluso me resultaría confuso si no estuviera particularmente dentro del campo de estudio. Todo ello me hace pensar: si para nosotros puede ser algo no conocido, o incluso confuso, ¿cómo lo será para la persona consultante que está transitando en este sistema?, ¿cómo se están formando los profesionales encargados de detectar inicialmente y hacer las derivaciones?, ¿cómo transmitir esta forma de funcionar a otras personas relevantes, como agentes comunitarios u otros que toman decisiones, para proteger las instancias, destinar más recursos, etc.?
EliminarPienso en esto porque el sistema basado en registros, hojas, fichas, etc., nos quita “la persona que está detrás”, desde la persona consultante hasta los profesionales involucrados, nos separa y nos deja a “cada uno en su área”, sin un diálogo real, más que los documentos de epicrisis o de resumen que llegan a cada centro, por ej., al CESFAM tras una hospitalización, sin otros detalles u opiniones de los profesionales que estuvieron directamente con la persona en esa instancia. Así, me parece que la consultoría es sustancial como instancia de aprendizaje y de diálogo entre los distintos involucrados en la atención de personas.
Nicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Me sumo a lo que señalan Paola, Pilar y Nicolás, centrándome en lo importante del diálogo humano y en ese sentido también me tomo de lo que digo más arriba Felipe Echeverría:
EliminarEs sumamente importante el diálogo a nivel humano, idealmente profundo y no superficial, con el usuario que tenemos al frente (ojalá al menos 1 vez en su propio entorno, en su domicilio, entendiendo su barrio, su hogar, su realidad física), y también igualmente importante el diálogo en el propio territorio de cada dispositivo. Teniendo esto en consideración, me parece sumamente útil las tele consultorías, han sido "la forma" de salvataje que hemos tenido para ver a los pacientes en pandemia y sin duda que le abaratan a los pacientes los costos de traslado, tiempos de movilización, etc., pero la pregunta importante que tenemos en este momento - ahora que la "tele medicina" llegó para quedarse, como dicen - es de qué manera mantenemos esa calidad humana, transmitimos esa calidez a través de las pantallas y vamos un paso más allá en profundizar la calidad del "diálogo" entre usuario y tratante, y entre tratantes que conforman una verdadera red articulada, y no islotes aislados los unos de los otros como lo hemos hecho hasta ahora.
Probablemente este sea uno de nuestros desafíos, como continuar con el teletrabajo en salud mental (ya sea tele consultorías, tele consultas, reuniones virtuales de coordinación entre equipos y dispositivos) sin perder esa esencia de calidad humana que se da en el encuentro cara a cara. ¿Se podrá? No tengo la respuesta en este momento, me quedo con la duda y me imagino que será una de las grandes dudas de los próximos años...
1 diciembre 2019, Wuhan (china), ocurre un evento que nos ha hecho forzar y evolucionar obligatoriamente a una vida virtual aprendiendo de manera brusca lo que debemos hacer para mantener funcionales distintos ámbitos de la vida en un confinamiento obligatorio donde se debe seguir viviendo.
ResponderEliminarRevisada las lecturas y video, soy un convencido que muchas veces la fuerza para las ideas requieren de situaciones complejas, caplan como visionario nos plantea esta integración de equipos, como aplicar la prevención, el trabajo multidisciplinario. Respecto a las consultorías son una herramienta que a veces hemos pecado de subvalorarlas y no potenciarlas como la gran fuente de traspaso de información que podrían determinar.
En mi opinión personal creo que, si bien estos dos años de pandemia nos han enseñado la viabilidad de las atenciones remotas, y nos vimos efectivamente como dice el Dr. Hermosilla en la nada, nos obligamos a trabajar sin saber la realidad de los demás y creo que sería interesante preguntarle como a cambiado o si cambió su visión post pandemia.
Creo que debemos llegar al equilibrio de integrar atenciones domiciliarias como la rama de asertividad comunitaria, integraciones de equipos multidisciplinarios en CESFAM, integraciones y coordinaciones con hospitales, consultorías y atenciones remotas. Es importante a su vez generar y trabajar por ver las necesidades del paciente y como vamos a suplir “la calidez” propia de una atención presencial por una pantalla, teniendo la ventaja que ya se ha normalizado un poco esta realidad en distintas ramas de la vida, las consultorías han sido un descubrimiento extremadamente rico para interactuar opiniones y gestionar acciones en pacientes, pero creo que su enfoque primario fue suplir una falencia y ahora debemos aprovechar al máximo que debe ser una herramienta para fluir el conocimiento, otorgar otras oportunidades y crecer.
Pero insisto en mi reflexión anterior, ahora creemos que lo virtual es posible y miramos con otros ojos, debemos aprovechar la oportunidad para crecer sin perder la humanidad del contacto físico.
Muy de acuerdo con tu comentario Sebastián la Pandemia nos forzó a adaptarnos a una realidad que no estábamos acostumbrados, no sólo desde nuestra forma de vivencia personal sino también los mismos servicios de salud se tuvieron que adecuar bruscamente a los cambios. Y creo que la clave está en lo que escribiste sobre el equilibrio. Como el Dr. Hermosilla destacó la tele psiquiatría es una gran herramienta que es útil y ayuda en varios contexto como lo hemos presenciado en la actualidad pero no suplanta la atención persona a persona. Por ello tu último párrafo me parece muy potente "crecer sin perder la humanidad del contacto físico".
EliminarSaludos.
Quisiera comenzar mi comentario destacando que hubo varias ideas que me parecieron importante de lo expuesto por Gerald Caplan en la segunda parte de su libro. En primer lugar cuando menciona el rol adaptativo que debe tener el psiquiatra comunitario, tomando en cuenta que habrá necesidades hechas por el servicio que hay que cumplir, pero al mismo tiempo mientras desarrollamos esta labor también surgen oportunidades para mostrar competencias en otras áreas y esto permitiría el desarrollo de nuestras capacidades. Sabemos en nuestro país hay una alta demanda de atención en salud mental y con la pandemia esto se incremento considerablemente, cuando tuve la oportunidad el año pasado de estar en un Cesam como parte de mi formación pude evidenciar como a los psiquiatrías se les llenaba la agenda de atención en box y menos actividades asociado a lo comunitario. A pesar de esto creo que acá las palabras de Caplan cobran relevancia para mi, al considerar nuestro rol como psiquiatra y como lo he visualizado a través de las diversas lecturas en este curso, nuestro rol debe ser activo y en este caso demostrar que nuestras competencias y conocimientos también están dadas para trabajar en el territorio.
ResponderEliminarPor otro lado una idea fuerza que Caplan nos muestra como principio fundamental de la psiquiatría preventiva y comunitaria, es que esta se sustenta en el desarrollo de programas formulados sobre la base de las necesidades comunitarias sin olvidar que además se deben satisfacer las necesidades individuales de cada paciente, garantizando un tratamiento adecuado. Aquí pone énfasis en lo importante de conocer también el territorio y que sus necesidades y requerimientos partan de ellos mismos por lo que no se puede estandarizar ya que no hay dos territorios iguales y cada uno se impregna de sus propia historia y variables especificas. Este punto en particular me hizo pensar en las experiencias comunitarias que he tenido, desde hace 3 meses estamos llevando a cabo un proyecto de formar agentes comunitarios en salud mental en la comuna de San Joaquín y una de las cosas que hemos podido palpar es que a pesar de ser una misma comuna los requerimientos y necesidades de cada zona son muy diferentes y por ende nos ha llevado a un proceso de adaptación a todos nosotros los participantes a responder a estas variabilidades.
Y por último como no mencionar del texto la consulta en salud mental. Caplan lo destaca como un método que es parte de un programa comunitario para la promoción, la prevención, tratamiento y rehabilitación del trastorno mental. Además destaca un aspecto esencial que es no solo de ayuda del Consultor-Consultante sino que permite aumentar los conocimientos y por ende la mejor resolución de estas inquietudes en un futuro. Mi experiencia con las consultorías en salud mental en APS fue muy buena tuve la oportunidad de trabajar en atención primaria durante 4años, el espacio de aprendizaje y confianza que se formo con el equipo Consultor permitió no solo resolver dudas sino esta posibilidad de mantener un canal de comunicación mas fluido y cercano entre ambos equipos.
Como mencionan mis compañeros desde el inicio de la Pandemia nos toca a todos de alguna manera reinventarnos y adaptarnos a las circunstancias. Por eso el video del Dr. Wladimir Hermosilla me pareció súper atingente a la actualidad, aunque este fue pre pandemia, lo que demuestra que hay necesidades tangibles previamente. Pienso como la telemedicina- tele psiquiatría se ha realizado desde hace varios años pero es actualmente donde cobra una importancia tan relevante. Los equipos de salud mental se han tenido que adecuar rápidamente a las atenciones por este sistema, muchas veces sin un equipamiento tecnológico adecuado, para seguir dando respuesta a las necesidades de nuestros usuarios. Creo que concuerdo con el Dr. Hermosilla cuando destaca especialmente la tele- consultoría en Salud Mental como una gran herramienta que es útil cuando no se cuenta con otras posibilidades y en la actualidad eso es muy relevante. También concuerdo en incluir esta estrategia en la formación de nuevos especialistas. Durante mi pasada en el Cesam vi como todos los equipos hacían su mayor esfuerzo para mantener este espacio funcionando a pesar de todas las adversidades.
EliminarMe parece muy interesante lo que comentas sobre la sobrecarga de la figura del psiquiatra, que enfatiza la atención por sobre la participación de otras instancias. Pareciera ser que desde los planificadores y aquellos indicadores a modo de “metas” tiene más valor el número de personas atendidas por sobre la realización de actividades más comunitarias, es decir, la intervención clínica 2ria o 3ria por sobre aquello que genera un impacto más importante, que sería la prevención 1ria.
EliminarNicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Me pareció muy interesante la entrevista al Dr. Hermosilla sobre consultoría y teleconsultoría. Efectivamente, ambas herramientas representan elementos positivos para la atención de nuestros usuarios y permiten mejorar la resolutividad de los equipos y contribuir al plan de cuidado de los pacientes. Por mi parte, quisiera dar mi testimonio sobre cómo fue cada una de estas modalidades en mi desarrollo laboral. Durante mi periodo de destinación como general de zona en la ciudad de Concepción, pude participar como médico tratante del equipo de nivel primario de atención (consultante). Participaba de forma mensual a la consultoría de psiquiatría adulto y psiquiatría infantil del servicio de salud concepción. Para mí, la consultoría de salud mental significó un espacio de aprendizaje, diálogo y coordinación con el nivel de especialidad. Creo que la modalidad presencial de la consultoría facilitaba la comunicación y el trabajo entre los equipos de APS y atención secundaria. El hecho de que el especialista y su equipo dejarán su box de atención y acudieran al Cesfam, representaba para nosotros una oportunidad para compartir, conocerlos y mostrarles nuestra realidad y territorio. Se formaba una verdadera alianza de trabajo que permitía asegurar la continuidad de cuidados de los pacientes. Vernos cara a cara, sentarnos juntos en el mismo espacio físico, permitía una relación más simétrica entre equipos tratantes, se perdía el temor a plantear nuestras inquietudes al saber que éramos acogidos por un equipo humano. El consultante presentaba sus pacientes mediante la revisión de fichas clínicas y el consultor orientaba respecto a los planes de cuidados y eventual derivación. Siempre hubo una adecuada disposición que velaba por la capacitación, competencias, resolutividad y adecuada articulación entre ambos niveles de atención. Sin duda alguna fue una herramienta positiva para el trabajo de los equipos de salud mental.
ResponderEliminarPor otra parte, durante mi primer año de formación como especialista en psiquiatría adulto, pude participar en teleconsultoría debido a los cambios en las modalidades de atención generados por la pandemia COVID19. Esta teleconsultoría llevaba muy poco tiempo implementándose en el centro, representaba una modalidad nueva de trabajo tanto para consultantes como consultores. Esta experiencia fue distinta a la vivida durante mi época como consultante, ahora estaba en la posición del consultor junto al equipo de especialidad. La reunión se llevaba a cabo mediante plataformas digitales en el mismo box de atención. Muchas veces, la conexión no era adecuada y los participantes apagaban las cámaras para mejorar la conectividad. La comunicación era principalmente por audio, se presentaban brevemente los casos por parte de los equipos ambulatorios y se tomaba registro para darles seguimiento a los usuarios. La retroalimentación por parte del consultor buscaba responder las dudas de los equipos, no obstante, el diálogo no era tan fluido; faltaba ese contacto, el cara a cara que se daba en los territorios para fortalecer la confianza y alianza entre ambos sectores. Tampoco había un espacio para la capacitación, dado que los tiempos no eran suficientes para el desarrollo de estas dinámicas. Las coordinaciones y vínculos entre los equipos eran escasos. Desde mi experiencia, la teleconsultoría realizada durante mi formación no logró cumplir con todos los objetivos. Muchos lugares no disponen de las herramientas técnicas básicas para la ejecución de la teleconsultoría, incluso los espacios físicos no suelen ser adecuados para recibir al equipo completo frente a un computador. Además, Los participantes deben estar dispuestos a aceptar esta modalidad y velar en conjunto por una comunicación más efectiva. Finalmente, mediante la modalidad online es más difícil generar un vínculo entre los equipos lo cual puede repercutir en la presentación de los pacientes y en sus planes de cuidados. Por mi parte, prefiero la atención directa, priorizar la cercanía física entre los distintos dispositivos y, para ello, se requiere formar más especialistas con una visión comunitaria. La teleconsultoría puede ser de ayuda, en especial para situaciones de pandemia y para dar cobertura de lugares remotos, no obstante, su correcta aplicación es fundamental para cumplir con los objetivos y planes de cuidados de los pacientes. Se debe contar con un espacio físico que garantice la conectividad y un espacio humano que se comprometa a dialogar en pro de la salud de nuestros usuarios.
EliminarEn esta 2da parte del texto, el autor aborda concretamente cómo ejercer prevención en los términos que venía desarrollando. Dentro de las directrices, destaca lo sustancial del trabajo en equipo más allá de lo “solo biomédico”, incluyendo actores que no necesariamente operan desde los dispositivos de salud, como agentes comunitarios, dirigentes, planificadores, políticos, etc.; y plantea formas a implementar para un adecuado seguimiento de las personas, como visitas domiciliarias y consultorías. Por su parte, el documento MINSAL enmarca muchas de estas propuestas, en tanto que la entrevista da cuenta del caso concreto del Servicio de Salud Talcahuano en la aplicación de consultoría y tele consultoría.
ResponderEliminarSin duda que la actividad de tele consultoría significa una gran utilidad para los consultantes, profesionales y otros actores en salud mental y comunidad, puesto que a diferencia de otras áreas de salud, la transmisión de conocimientos y ciertas evaluaciones pueden ser desplegadas adecuadamente a través de instancias no presenciales, e incluso no sincrónicas. Pero implementar estos espacios puede ser un reto, no tanto por las plataformas digitales disponibles, la existencia de una ficha electrónica única, el acceso a medios de telecomunicaciones, el espacio privado o la continuidad de la confidencialidad, etc., porque creo que todo eso se puede superar cuando existe la voluntad de decisión administrativa y política de hacer bien las cosas.
El reto, a mi parecer, es precisamente cuando no existe esta voluntad: cuando desde las direcciones de los mismos centros no se dispone del tiempo adecuado para consultorías, no pueden participar todas las personas interesadas, no hay tiempo aparte dispuesto para preparar la instancia, no hay interés en mantener un banco de registro de lo aprendido en las reuniones, no hay distribución adecuada entre los especialistas disponibles, quedando muchos de los casos a unos pocos a cargo, no hay capacitación de los participantes en utilizar medios digitales, etc.
Nicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Nicolas, concuerdo totalmente contigo, en que tenemos un reto por delante, el dar a conocer y manifestar la importancia de estas instancias de aprendizaje e intercambio de información y visiones, es importante demostrar que no es simplemente una reunión, si no una instancia nutricia para tanto para el equipo como para nuestros pacientes.
EliminarMe parece sumamente importante lo que señala Nicolás, la voluntad a nivel estructural para dar los tiempos que se requieren a la realización adecuada de instancias de articulación en red. Qué difícil se ve eso cuando existe una visión casi "industrializada" de ver y ver pacientes en serie, ojalá lo más rápido y eficientemente posible, todo medible en números y en ingresos. ¿Cómo se mide por ejemplo el impacto en un territorio de realizar visitas domiciliarias? ¿De formar agentes comunitarios? ¿De ir al territorio y actuar de manera intersectorial con educación, con cultura, etc? ¿De tener sistemáticamente reuniones inter-dispositivos que faciliten el diálogo profundo y humano no solo acerca del transitar del usuario y su problemática de salud mental, sino también de lo que genera atender a ese usuario particular para un equipo en particular? ¿Y cómo se mide la necesidad de momentos de autocuidado para los equipos de salud mental, que sin duda debiesen ser diferenciados y diferentes del resto del equipo de salud, pues el desgaste del roce humano es distinto?
EliminarEstoy muy de acuerdo con lo que plantean mis compañeros. Sigue siendo un gran desafío que se vea y valore la consultoría o teleconsultoría como una instancia de aprendizaje e intervención donde se respeten los tiempos y la participación de todo el equipo de SM.
EliminarAl igual que en comentarios previos me gustaría partir destacando el progreso de este curso y la forma en que se nos guía a un conocimiento cada más vez más tangible y aplicable.
ResponderEliminarLa Consultoría es definida como “la actividad conjunta e interactiva entre el equipo de especialidad en salud mental y el equipo de salud general de Atención Primaria de Salud, con el propósito de potenciar la capacidad resolutiva del nivel primario, mejorar la referencia y contra referencia de personas atendidas en ambos niveles de atención, garantizando los cuidados compartidos y la continuidad de cuidados de personas con problemas de salud o trastornos mentales complejos”
Esta definición es compartida y analizada tanto en la lectura de Caplan, como en la entrevista al Dr. Hermosilla y plasmada en las orientaciones técnicas. Por lo que considero sirve para resumir en que piso debemos trabajar; tal como destacan mis compañeros más arriba sin lugar a duda la consultoría se ha instaurado y consolidado como instancia de aprendizaje y atención que invita a dar respuesta a una alta demanda en Salud Metal, ha permitido a ambos lados de la atención potenciar las capacidades profesionales con el fin principal de ayudar de una manera más resolutiva y oportuna al que sufre.
La consultoría es un recurso de formación, que requiere de la coordinación, el dialogo y la definición de roles y responsabilidades. Esto me gustaría ejemplificarlo en base a mi experiencia en torno al trabajo en consultorías, donde al igual que varios colegas, me ha tocado ser parte de los equipos desde ambas veredas. En primer lugar, como médico en APS, formé parte del equipo de salud mental de un Cesfam donde la instancia de consultoría era realmente valorada y necesaria, incluso podría decir que en gran parte mi decisión de estudiar y desempeñarme como Psiquiatra se debe a este proceso. Esta instancia me mostró la posibilidad de que se puede trabajar en equipo con un fin común, que independiente de cargos y especialidades se podían potenciar los conocimientos y lograr mejores resultados con nuestros pacientes. Sin embargo, mantener este proceso siempre fue parte de una lucha constante contra la carga asistencial, que se nos respetara el horario asignado para ello, y que tuviéramos además el tiempo para que como equipo pudiésemos generar una buena presentación de nuestros pacientes al equipo consultor. Aquí creo importante destacar que para que este proceso fuese exitoso, se requería del real compromiso de ambas partes, por un lado, un equipo APS que le diera el valor correspondiente a este espacio, que preparara sus presentaciones y por otra parte un equipo consultor con disposición, amabilidad y con ganas de entregar conocimientos. En segundo lugar, cursando el primer año de la Beca formé parte de la otra vereda, ahora como equipo consultor, pero además en un periodo de pandemia que exigía distanciamiento físico y requerimientos de conectividad diferentes. Si bien el trabajo en equipo no presencial mostraba ciertas dificultades fue una gran opción para poder dar continuidad de atención a nuestros pacientes, que como hemos evidenciado hasta la fecha, se estaban viendo fuertemente perjudicados por la pandemia.
En este contexto y manteniendo un enfoque comunitario en salud mental, pude observar el esfuerzo de los profesionales y a su vez de los pacientes por llevar a cabo este proceso, reorganizando los servicios, implementando recursos, para dar una respuesta satisfactoria a las necesidades específicas de cada persona que padecía un trastorno de salud mental. La continuidad de atención y cuidados requería una nueva relación entre paciente y equipo, adecuándose a nuevos contextos clínicos y nuevas estrategias de coordinación asistencial. En conclusión, la tele Psiquiatría es sin lugar a duda un avance en la clínica, que ha llegado para quedarse y que requiere del trabajo de todos para su implementación y mejor desarrollo.
Poca noción tuve de las consultorias hasta mi paso por el COSAM El Bosque, donde realmente las viví y comprendí. Ojalá desde siempre se hubiese contado con un especialista al otro lado de la pantalla para acordar el mejor manejo para tal enfermo, aquel que escapa de las competencias del médico general, ese paciente severo que es refractario a tratamientos y que se encuentra lejos de la ciudad siendo carente de los recursos necesarios para solucionar su problema.
ResponderEliminarEsta instancia es sin duda una rica oportunidad de crecimiento profesional para todos los involucrados. En mi experiencia en El Bosque, vamos a la consultoría el primer martes de cada mes. Es allí donde el equipo del CESFAM (psicólogas y médicos) presentan los casos que han sido de difícil manejo y recogen las sugerencias del equipo COSAM. Cabe destacar la importancia del vínculo y la confianza entre los interlocutores en pos de la mejoría del paciente, siendo un espacio distendido donde no existen preguntas tontas y donde se aclaran todas las dudas.
A la inversa, también, el COSAM solicita antecedentes o “devuelve” pacientes estables para manejo en el cesfam, manteniendo un flujo de información bidireccional y cercano que facilita el trabajo en equipo.
He visto con mucho agrado el compromiso que existe en los funcionarios de mi cosam y en los del cesfam que asisten a las consultorias, mismo compromiso sin duda el que movió al equipo del Dr Hermosilla en el Hospital Las Higueras.
Sin duda aquella experiencia sentó las bases, y en cierta manera tal vez facilitó lo que debió ser el funcionamiento telemático en pandemia, donde muchas otras especialidades tuvieron que “telematizarse” y campos como el de la salud mental a distancia cobraron fuerza.
Fue difícil acostumbrarse a vivir encerrados, pero sin duda contar con atención médica a distancia representó un alivio para todos los que lo necesitamos.
Las consultorias también se realizaron por vía remota desde el año pasado, lo que puso aun más a prueba el modelo que sin duda llegó para quedarse, y que quedará porque actúa como vehículo que nos comunica con las necesidades no resueltas del otro que nos necesita, pero está lejos.
Caplan en su planeamiento comunitario nos muestra una amplia variedad de dispositivos y recursos para aplicar los métodos de la psiquiatría comunitaria, tales como servicio psiquiátrico a domicilio, oficina central de registro, consultorio psiquiátrico externo, servicios para pacientes con defectos residuales, etc. Muchas de las cuales no toda la población tiene acceso, a este ideal de unidades. Dentro de la organización de un programa comunitario que plantea Caplan, se mencionan recomendaciones a realizar por el psiquiatra : como la iniciación de la actividad comunitaria, iniciación desde afuera de la comunidad, elaboración del programa , establecimientos de redes y realización de una reputación. Creo que el llamado debe ampliarse al equipo completo, si bien el psiquiatra es una parte del equipo, muchas de las situaciones sociales que desencadenan las necesidades de la comunidad son abordadas o identificadas por el resto de integrantes (terapeuta ocupacional, trabajador social, psicólogo, enfermera, etc).
ResponderEliminarTambién se nos aclara que los alcances de la Psiquiatría preventiva son a nivel de prevención primaria, secundaria y terciaria, a través de diversas acciones, siendo una de ella la consultoría.
En la entrevista al doctor Hermosilla, queda de manifiesto los esfuerzos realizados para expandir el alcance a poblaciones más remotas con telemedicina, mostrando el nivel de preparación y preocupación para obtener el mejor resultado, con plataformas adecuadas, definición de perfiles de ingreso, consentimiento informado…
En mi experiencia desde APS como consultante, tuve dos experiencias en relación al psiquiatra consultor. En tiempos pre pandemia cuando se podían realizar de forma presencial las consultorías uno de los psiquiatras consultor llevaba 3 a 4 becados a la consultoría centrándose, desde mi punto de vista, en la docencia más que en orientar o sugerir al equipo consultante, provocando en ocasiones la salida de parte del equipo por la gran cantidad de personas presentes para la entrevista del paciente. Por otra parte, con otro psiquiatra consultor tuve una muy buena experiencia, donde se notaba manejo de las orientaciones técnicas sobre la consultoría, preocupado por entregarnos herramientas para el mejor manejo del paciente (libros, papers, capacitación…) , generando buena relación con el equipo y como menciona Caplan, “psicopatológicamente accesible”. Lo que me mostró que el buen resultado de esto dependerá de ambas partes, tanto del consultante como del consultor. Posteriormente con el inicio de las tele consultorías en contexto de la pandemia este buen vínculo y organización se pudo mantener, que si bien era más enriquecedor la evaluación presencial, el modo a evaluar por telemedicina ayudo a superar el obstáculo de evaluar pacientes por los aforos a respetar en la pandemia que aún vivimos. Pienso que la Telemedicina es un recurso que se consolida actualmente, no tan solo por la pandemia, si no por los alcances que puede llegar a tener a poblaciones rurales o con escasos recursos, donde la opinión del especialista puede provocar cambios positivos.
La segunda parte del libro de Caplan que habla sobre los métodos de la psiquiatría preventiva nos resalta varios puntos a considerar para una adecuada implementación, integrando la mirada de la salud pública a este propósito. Respecto al planeamiento habla sobre la priorización de los objetivos y elección cautelosa de los diferentes medios, incluyendo decisiones sobre la mejor forma de utilizar los recursos tanto materiales como humanos. En todo planeamiento, menciona, “es fundamental el problema de que las necesidades siempre son mayores que los recursos asequibles”. En este punto quisiera hacer mención a la situación preocupante de la poca consideración que se da en el presupuesto nacional a los problemas de salud mental, no observándose en las políticas públicas medidas para enfrentar la precariedad de un sistema de salud que no da abasto a la creciente demanda. Aún así con lo poco que tenemos, se ha podido instalar las estructuras/dispositivos que menciona Caplan, pero sabiendo que lamentablemente no hay cobertura para todos los pacientes.
ResponderEliminarRespecto de la consultoría sobre salud mental quisiera destacar la labor que realiza y realizó desde un comienzo el equipo de salud mental del Hospital Higueras en Telepsiquiatría, respecto a la entrevista al Dr. Hermosilla, puedo decir que su aporte en la región del Maule fue crucial para desconcentrar la atención de pacientes, en tiempos en que el recurso de psiquiatra infanto-juvenil era muy escaso en toda la región. Durante mi periodo de EDF tuve la oportunidad de ser parte del equipo consultante en Villa Alegre en las consultorías de adulto, y solo de adulto, pues no existía el recurso de psiquiatra infanto juvenil para consultoría, al menos en mi CESFAM, lo cual era un problema complejo pues todo se tenía que derivar mediante interconsulta a especialidad al Hospital de Linares o Talca con muy extensas listas de espera y habiendo solo 1 ó 2 especialistas para resolverlas, sin posibilidad de orientaciones para instalar medidas más específicas mientras llegaba la hora de atención y sin posibilidad de tener asesoría para la priorización de casos. Más tarde, tuve la instancia de tener otra perspectiva, estando luego en un CESFAM de la red de servicio de salud Talcahuano, pudiendo participar como consultante tanto de adultos como infanto-juvenil, de manera presencial en un principio y luego con la pandemia de forma telemática. Experiencias enriquecedoras desde todo punto de vista, que no solo fueron útiles a nuestros pacientes, sino a nosotros como profesionales, permitiendo generar/fortalecer los conocimientos en el área dentro de un ambiente de confianza para resolver dudas, con consultores estables en el tiempo y comprometidos. Pude ver cómo fueron recogidas las necesidades para realizar capacitaciones relacionados a los casos clínicos revisados, cómo se pudo con estas instancias garantizar continuidad de la atención de nuestros pacientes, mejorar la capacidad resolutiva mediante la integración de ambos niveles de atención y dar realce al rol de la APS en el manejo de los pacientes de salud mental. Y hoy felizmente, desde la vereda del frente, puedo ser parte de un equipo consultor de la misma red. Valoro estas experiencias como oportunidades de mejoría permanente, de comunicación y retroalimentación, tan importantes para una atención integral y de calidad.
Totalmente de acuerdo con lo que has mencionado María, rescatar especialmente lo que propones respecto a que ojalá pudiese haber algún tipo de sistema nacional o quizás al menos regional de registro clínico de estas instancias de teleconsultorías, donde podamos tener acceso a las evoluciones y así hacer más completa la evaluación de la persona, independiente de dónde se esté atendiendo y claro, con protocolos de privacidad para el acceso a esta información.
ResponderEliminarTras revisar la entrevista realizada al Dr Hermosilla, reflexiono sobre mi experiencia como EDF en el CESFAM de Algarrobo. Desde mi primer año tuve que realizar, entre otras atenciones de salud consultas de salud mental. Recuerdo que me producía especial inquietud realizar este tipo de prestaciones porque sentía que no contaba con el conocimiento necesario para brindar una atención de calidad. Durante mis estudios de pregrado, a diferencia de las otras especialidades, tuve una formación teórica bastante acotada, y una casi inexistente práctica clínica en trastornos de salud mental. Por tales motivos la psiquiatría es una rama de la medicina que resulta distante a la mayoría de los médicos generales, lo que genera inseguridad por no contar con las capacidades suficientes para poder ofrecer un diagnóstico y tratamiento adecuados aún en trastornos de “baja complejidad”. Si se piensa que en la atención primaria de salud la inmensa mayoría de atenciones médicas las realizan profesionales no especialistas es posible encontrar un factor causal más a la problemática que surge en cuanto a la salud mental.
ResponderEliminarPara acortar distancias entre la psiquiatría y la APS surge la consultoría: metodología donde especialistas tienen un lugar de encuentro con médicos que no lo son para compartir sus conocimientos y experiencias, favorecer acceso a información actualizada y no solo resolver dudas puntuales, si no que capacitaciones continuas sobre ésta importante área de salud. Estas reuniones, que deben cumplir con una normativa técnica establecida por el ministerio de salud, permiten a los médicos generales adquirir de una forma amigable, las capacidades básicas para el abordaje y manejo de trastornos de salud mental. A mi parecer, una manera de perder el miedo a lo que resulta desconocido, o al menos poco familiar, al adquirir en forma acotada pero constante un conocimiento que a la mayoría le ha resultado esquivo. Para mi, las consultorías de salud mental eran una instancia segura para resolver dudas sobre casos clínicos puntuales, una fuente de información confiable que me permitieron forjar un interés genuino por ésta especialidad.
Me parece muy interesante el énfasis que le da el Dr Hermosilla a algunas características que deben tener las consultorías: una de éstas es la territorialización. Si bien se podría pensar que cualquier especialista puede realizar esta prestación, resulta de gran importancia que el psiquiatra consultor sea parte del COSAM perteneciente al territorio del equipo consultante, lo que le dará un conocimiento único de la idiosincrasia de una población en particular, y permitirá un abordaje integral y más complejo de un determinado caso clínico.
Otro punto importante de la entrevista es la importancia de afiatar las relaciones entre equipo consultante y consultor. Una relación que resulte fluida y se mantenga en el tiempo permitirá al equipo de APS ganar experiencia en trastornos de salud mental, con la consiguiente validación y confianza que esto genera. Si lo sumamos a las características propias de la atención primaria de salud (trabajo multidisciplinario, continuidad de atenciones, con enfoque comunitario y actividades de prevención), permitirá entregar prestaciones de una calidad incomparable. Por su parte el equipo de especialistas (siempre en déficit) se beneficiará al recibir derivaciones oportunas y pertinentes, disminuyendo el numero total de casos a evaluar y listas de esperas correspondientes. De esta premisa surge la importancia del fortalecimiento del trabajo en red como política pública: se optimizan al máximo los recursos disponibles.
Por último, me parece importante mencionar como la pandemia causada por COVID-19 hace evidente la importancia de las teleconsultorías, inicialmente pensada para lugares de difícil acceso. La crisis sanitaria nos mostró la utilidad y vigencia de mantener esta metodología, ya que durante mucho tiempo fue el único método de ofrecer atenciones de una especialidad no considerada prioritaria a lo largo de todo el país.
Interesante opinión de Paula, donde aparece el concepto de que para trabajar en red entre los distintos nodos de atención en lo posible debe existir la confianza. Un concepto que creo que es clave en la interacción entre personas.
EliminarHoy me quisiera enfocar en el admirable el trabajo realizado por el Dr. Hermosilla y su equipo, al innovar con la teleconsultoría en SM infantojuvenil, al ayudar a un hospital de un servicio de salud de otra región, que no contaba con esta especialidad. Tal como él plantea, trabajar en red y de manera sincrónica con el equipo consultante y consultor, permite poder planificar, orientar y acompañar en el abordaje de niños y adolescentes con sus familias y comunidades; permite junto al equipo ver en vivo al paciente y dar retroalimentaciones al equipo de APS lo que genera una instancia de suma nutrición tanto en conocimientos técnicos como en acompañamiento. Esto se relaciona bastante con la actual orientación técnica de consultorías en SM, la cual es una muy buena medida para poder organizar y entregar herramientas técnicas tanto al equipo consultante como al consultor con respecto a la resolución de problemas de SM en la atención primaria y promover la programación y ejecución de estas consultorías de especialidad de SM en APS. De esta manera se unifica el actuar en todos los lugares de nuestro país, llamando también a potenciar estas instancias sobre todo en lugares donde el acceso a evaluación por especialidad se hace mucho más compleja, garantizando entonces la detección temprana, capacidad resolutiva, la calidad en la atención y la continuidad de cuidados entre ambos niveles. Donde trabajé previo a entrar a la beca, las consultorías de SM infantojuvenil y de adulto eran una vez al mes, siendo muy difícil poder asistir para el estamento médico (generalmente asistía sólo el psicólogo) y se primaba la atención de morbilidad por sobre estas instancias restringiendo nuestra participación y acotarnos sólo al cumplimiento de metas dentro de un box, lo que se contradice con lo que tiene evidencia en cuanto a una mejor reintegración de aquella persona a nivel laboral, familiar, escolar, etc.
ResponderEliminarPor otro lado, mencionar que si bien es cierto que en la teleconsultoría además de todo el equipo multidisciplinario de SM, también hay todo un equipo técnico trabajando en conectividad, comunicación audiovisual, etc., lo que facilita la atención, observación y abordaje, no dándose de la misma manera en la teleconsulta, ya que al estar solos con el paciente (a través de una cámara estática), no existen las herramientas ni recurso humano para visualizar que pasa más allá de lo que enfoca la cámara, no pudiendo ver detalles sustanciales. Sin embargo, a pesar de esto y las limitantes que menciona el Dr., desde que comenzó la pandemia, todos nos hemos dado cuenta que la teleconsulta se ha vuelto en una gran herramienta para la atención psiquiátrica y psicológica, al permitir que la atención pueda llegar a muchos sin salir de sus hogares, considerando que las principales medida del año 2020, a raíz de la pandemia, fue el distanciamiento social y confinamiento, siendo de esta forma una herramienta importantísima para que muchas familias pudieran tener acceso, acompañamiento, psicoeducación y tratamiento, contribuyendo tanto en la prevención primaria como en sus otros niveles a pesar de no tener ese contacto cara a cara de la consulta presencial.
Yeaninne Hernández
ResponderEliminarPRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA: LOS MÉTODOS DE LA PSIQUIATRÍA PREVENTIVA
La lectura de las herramientas prácticas que propone el Dr. Caplan en su libro, da cuenta del porque es una lectura de consulta obligada y que debería estar en el velador del psiquiatra con orientación comunitaria, social e incluso hasta para el de orientación biomédica, gracias a su claridad y estructuración de ámbitos a abordar.
Así como lo planteaba Felipe, con quien resueno en su reflexión, el contacto con las personas y en el terreno, parecieran ser ideales y tener un impacto diverso a los que intervenciones de otras características, como las de las tele consultorías tendría, sin dejar por descontado que estas últimas permiten, no obstante, el cumplimiento de otros objetivos y de la redistribución de roles dentro de los equipos.
Dichas prácticas estarán sujetas a evaluaciones de calidad y de procesos en lo que el Dr. Sepúlveda en el video, plantea como verificadores de seguimiento, en un modelo comunitario con base en territorialidad, integralidad, continuidad de cuidados, así como de la inserción de la salud mental dentro del sistema de salud general y dentro de un modelo de trabajo transdisciplinar.
Me pareció importante y señera la experiencia compartida del equipo de telemedicina psiquiátrica de hospital Las Higüeras de Talcahuano con diversos equipos, pero en inicio con el equipo de salud mental infantil en Linares, destacando variables de éxito, de las cuales, por su sencilles y consecuencia me hizo reflexionar, y esto es del impacto que el registro escrito tendría, como un factor de buena evaluación en los equipos y que pareciera, que en el paso del tiempo, se consolida como uno de los aspectos que aseguran para este tipo de buenas prácticas, su eficacia e incluso hasta la posibilidad de respaldar su financiamiento.
...continua
En la categorización de los cuatro tipos de consultoría, se puede entrever algo que Nicolas señalaba y refuerzan Paola, Sheida y Yeanine: La escala humana. Pareciera que la categorización del Dr. Caplan invita a hacernos cargo de esa inquietud, y que se construye a través del conocimiento, un conocimiento del otro y un conocimiento de las técnicas puestas en función de las personas y sus necesidades, asegurando alta calidad en las prestaciones que se encaminen en este modelo.
EliminarEjemplos de esto mismo los da el Dr. Hermosilla, cuando habla de los esfuerzos que se deben hacer también en aspectos técnicos de audio y video, para determinar finesa en aspectos como el del diagnóstico, evitando interrupciones y, por tanto, otorgándole esa meticulosidad en los detalles que nos hacen más humanos: las expresiones faciales, el lenguaje para verbal…
Para terminar, en la lectura de los comentarios, me dejo pensando la idea planteada acerca de la sobre carga de la figura del psiquiatra, que encuentro muy certera y que pareciera que también pudiera tener que ver (a manera de ejemplo) con esa creencia concreta, y en parte, cierta, en donde la responsabilidad legal de un posible evento adverso en una persona, solo recae en la figura del médico, por esto, de nuevo, estos espacios de formación/reflexión, nos acercan a una nueva forma de ir redefiniendo, roles y responsabilidades, en donde no todo recae sobre los médicos, incluso, invitando a como lo plantea el Dr. Desviat… a que la persona también sea participe de dicho riesgo en la toma de las decisiones… somos facilitadores de procesos, no cancerberos de un pálido esfuerzo de control social, y por ello, la capacitación es de métodos y técnicas de uso, de cómo vemos a las personas, de cómo, por ejemplo, la tele psiquiatría, invita a la necesidad de conexión con el equipo de atención local, con el énfasis puesto en el rol fundamental de los equipos locales y los equipos Inter consultores.
Esa construcción, generara un fortalecimiento de la relación, de la articulación del vínculo en una triada persona/consultores/Interconsultantes que determinara variables que van desde alcances administrativos hasta a su impacto en los desenlaces clínicos (outcomes). Por esto ideal el trabajo en terreno, cercanía física…escala humana, como lo propones el Dr. Saraceno…lo micro social.
Me han parecido muy interesantes las lecturas de esta jornada, sobre todo el planteamiento que se hace respecto a la telemedicina como método preventivo en psiquiatría. Esto ya se había visualizado anteriormente e instaurado en otras áreas como la cardiología, con muy buenos resultados y gran impacto en la salud de las personas (capacitación de equipos de centros de menor complejidad, resolución de dudas respecto a algunos pacientes, informes de ECG).
ResponderEliminarEn mi experiencia de trabajo en un Hospital familiar y comunitario en la Araucanía, hacia el final de mi periodo como MGZ, se instauró esta instancia precisamente con cardiología y pacientes en general del programa cardiovascular. Este espacio era tremendamente valorado por el equipo ya que se generaba una instancia de confianza; libre de juicios, por ejemplo, por desconocimiento de un determinado saber y se podían resolver dudas y realizar capacitaciones. Con la pandemia se ha podido extrapolar esto hacia las otras áreas de la medicina como la psiquiatría, esto ha sido una medida de gran impacto tanto para los equipos como para las personas que se atienden en los dispositivos. Y esto último lo menciono porque ya sea que los mismos equipos puedan acceder a teleconsultas con equipos de SM de dispositivos de mayor complejidad o que las consultas de las personas puedan llevarse a cabo a través de telemedicina, ambas instancias sin duda, terminan por impactar de forma importante la vida de las personas desde lo preventivo, generando comunidad no solo psiquiatra-paciente, sino entre todos los participantes e integrantes del entramado social de la salud mental.
Buen texto la segunda parte de psiquiatría preventiva. Me hace mas sentido el porque se realiza todo este proceso de las consultorías y como fue la base para gestar lo que nuestros usuarios utilizan todos los días. Personalmente la consultoría tiene un gran valor de forma personal. Como ex medico APS de Talcahuano se me fue dada la invitación para participar en estas sesiones. La verdad en ese entonces yo no poseía un interés en la salud mental, pero en la medida que fui participando y conociendo el modelo comunitario de Talcahuano y las dinámicas de las consultorías psiquiátricas, se fue gestando mi interés en seguir esta especialidad. Antes de un lado de la banca y ahora en el otro extremo acompañando a los psiquiatras consultores, ha sido una evolución grata y el cambio de la dinámica entre ambas partes ha sido extremadamente enriquecedora. Una instancia de dialogo y aprendizaje mutuo entre consultor y consultante.
ResponderEliminarMe hace mucho sentido la entrevista al Dr Hermosilla (grande doc) y como nuestra comuna (Talcahuano) ha sido pionero y líder del modelo de salud mental comunitario en Chile, siendo ejemplo para otros servicios del pías. La experiencia de tele psiquiatría en Linares al parecer ha tenido gran éxito y es un experiencia completamente replicable a otros sectores, lo que me parece positivo. Además la plataforma de Hospital Digital esta basada casi completamente en la nuestra (teleprocesos).
En mi experiencia de trabajo como Medico General de Zona en la región de la Araucania, valoro mucho el aprendizaje que tuve en las consultorías, personalmente me toco trabajar en 2 grupos distintos, que aplicaban el modelo de forma distinta, pero que se obtenían los mismos resultados. Por una parte permitía que los equipos locales trabajan con mas fiato y que existiese una comunicación fluida o mas directa entre el equipo de especialidad y el equipo tratante, y eso siempre permite un beneficio para la atención de los pacientes, pues los pacientes de manejo complejo tienen una oportunidad de atencion mayor y los casos no tan graves, pero frecuentes, que son los que consumen la mayoria de las horas disponibles en el programa, se podian recibir orientaciones aplicables a varios pacientes. En lo administrativo tambien permitia tener una lista de espera de interconsulta mas depurada y con ello un menor tiempo de espera para los usuarios derivados a especialidad. Muchas veces el proceso de atención en APS se da por terminado con la elaboración de la Interconsulta al nivel secundario, con la consultoría se permite acompañar al paciente orientándolo hacia la atención del nivel secundario. Cual era la brecha, que dejaban al equipo local la gestión del cumplimiento de la asistencia a la Consultoría y no era prioridad para los directivos de los establecimientos que no ven el real impacto de esta estrategia, comparada con los números favorables que pueden significar dedicar horas del medico a otros programas o consultas de mayor rendimiento. Era rara vez cuando se podía ir con el equipo completo a la consultoría.
ResponderEliminarComo comento Javiera, en Araucania Sur, estaban gestionándose varias Videoconferencias de Telemedicina en los distintos territorios del Servicio de Salud con diversos especialistas, que permitían una mejor gestión de las horas de atención de especialidad de los pacientes y la continua resolución de dudas terapéuticas que significaban una mejora en la atención de los pacientes. Por lo tanto, imagino que la pandemia por COVID acelero este proceso y hay varias especialidades a la cuales se abrió la posibilidad de la Telemedicina. La Tele psiquiatría, por supuesto que no permite tener la misma riqueza de la entrevista presencial, pero como menciona el Dr. Hermosilla, la geografía y distribución política de nuestro país, hace que hayan Regiones donde hay brecha de profesionales de salud mental versus otras areas donde hay mayor concentración de especialistas y dentro de las mismas regiones hay sectores muy aislados a los cuales las distancias alejan de la atención de salud, es por eso que la Telepsiaquitra puede brindar la posibilidad de que Profesionales de otra region, puedan asesorar equipos alejados geográficamente, pero permitan dar a un paciente con una patología compleja una opción terapéutica de tener una orientación diagnostica mas precisas y su equipo tratante tener mejores herramientas terapéuticas que repercutan en mejorar al paciente. Sin embargo, estos esfuerzos clínicos deben ir de la mano de esfuerzos administrativos, permitiendo por una parte la tecnología adecuada y que sea provista por los sistemas de salud, y por otra parte, dando el ancho en cosas como codificar, valorizar y costear por parte de FONASA las actividades y también tener una difusión hacia los directivos de los establecimientos para que prioricen estas instancias cuando los implementos tecnológicos estén disponibles.
Para Caplan y su enfoque de SM, es evidente que al actuar sobre factores de carácter comunitario es como llegaremos a influir en mejorar la salud. Pero también es fundamental la actuación y el rol de los servicios sanitarios en la mejora de la salud comunitaria. Para los servicios sanitarios, el abordaje de los distintos problemas requiere la colaboración y el trabajo en red. Este trabajo en red, consistente en crear alianzas para establecer objetivos compartidos y actuar cooperativamente para alcanzarlos, pero no se refiere sólo a alinearse con los diferentes servicios implicados (inter-sector) sino también dentro de la propia red de salud. El compromiso y la colaboración de unos con otros facilitará la implantación y el mantenimiento de los cambios. Este trabajo requiere altas dosis de confianza y respeto, de tal manera que todos lo vean como tarea personal y puedan aportar para la resolución. Yo diría, debe construirse un proyecto común.
ResponderEliminarEn cuanto a mi experiencia personal, se me hace muy fácil entender lo que menciona Caplan respecto al rol del consultor y los consultantes. En mi estancia como medico general en un CESFAM de Los Angeles, el grupo completo del PROSAM local (psicólogos, médicos y trabajadores sociales) armábamos y participábamos activamente en las consultorías. Muchas veces en contra de lo que la misma direccion o jefatura pudiera pensar, la intención fue siempre que todo el equipo pudiera aprovechar las reuniones. Estas instancias siempre fueron una oportunidad de nutrimos constantemente y a pesar que en nuestro servicio solo se habían instalado las consultorías de Psiquiatria adulto, el equipo de consultores siempre estuvo dispuestos a aclarar dudas, orientar, pero sobretodo a mantener un vínculo de comunicación de fácil acceso y total respeto, respecto a temas de Salud mental adulto y algunos de población infantojuvenil. Por nuestra parte, manteníamos la dinamica y cumplimos con el protocolo solicitado, pero también presentábamos avances y novedades para recibir retroalimentación continuamente. El haber trabajado con esos equipos y participar de esas reuniones me mostró otro lado de la especialidad que no conocí en mi preparación de pregrado. Ver como se generaba un trabajo en equipo simétrico, donde el equipo especialista se muestra tan cercano tanto a los pacientes como al resto del equipo fue también un gran atractivo para elegir lo que ahora estudio.
Y respecto a la entrevista con el Dr Hermosilla y el trabajo que se lleva a cabo en el H. Higueras me parece un plan de trabajo innovador. No solo por entender que esto fue un planteamiento previo a la pandemia y a las dificultades que aun vivimos, sino porque esta estrategia venia involucrando y generando alianzas con equipos a distancia casi 10 años antes. Ahora tenemos que mantener estas alianzas y quizás formar otras, sobretodo frente a las brechas digitales y tecnológicas que se puedan presentar, pero que sigamos trabajando con un diseño centrado en el usuario pero con las innovaciones que nos permita resolver necesidades reales a tiempo real y de manera sostenible.
Si bien la psiquiatría como disciplina de la Medicina se ha planteado principalmente desde sus fronteras (otras instituciones, otros profesionales, otras formas de estudio) en cuanto a la integración simbiótica dentro de una red de atención han sido pioneros. La consultoría psiquiátrica en el territorio, con los equipos comunitarios, habla de un paradigma diferente y no sólo una forma de mejorar la pertinencia de las interconsultas. Al hablar del Planeamiento Comunitario Caplan declara que “decidir el orden de prioridad de los objetivos, y elegir racionalmente los diferentes medios; también corresponde proyectar objetivos a la luz de los efectos previstos de los programas sobre situaciones que son fluidas, como consecuencia de la acción de muchos factores. El planeamiento tiene lugar en todos los niveles, desde el individual hasta el internaciones”. Es en estas situaciones fluidas donde la Consulta Psiquiátrica juega un rol irremplazable y pionero, al poner en el espacio territorial el conocimiento especializado.
ResponderEliminarDurante mi practica profesional, debido a mis lugares de trabajo, capacitaciones y formación de especialidad he participado en 6 territorios diferentes de consultoría (Laraquete en la provincia de Arauco, San Bernardo, Buin, San Miguel, Calera de Tango y La Granja). Si bien todos cuentan con el espacio declarado y programado para realizar las consultorías, las dinámicas de cada una han sido siempre diferentes, así como los énfasis que se les da a uno u otro aspecto. En todos el principal ejercicio ha sido a travez de Consultas Centradas en en Cliente, según las definiciones de Caplan, o Supervisión y apoyo del equipo Consultor al equipo Consultante respecto a un caso clínico, según las Orientaciones Técnicas del MINSAL. Allí lo central era obtener la opinión experta del/de la Psiquiatra sobre un caso puntual, pero poco se explicita en el texto de Caplan sobre la participación del resto del equipo de salud mental y en mi experiencia ha sido sumamente enriquecedor contar con la opinión de profesionales no médicos que se desempeñan en dispositivos de mayor complejidad como: Psicologo/as clínicos/as proponiendo diferentes interpretaciones del caso, Terapeutas Ocupacionales con intervenciones en torno la vida diaria o incluso Residentes de Psiquiatría que tenían más presente que los Psiquiatras la interacción entre el nivel primario y secundario de salud ya que se habían desempeñado en CESFAMs previamente. Esta participación no explicitada por Caplan si aparece en las Orientaciones técnicas, incluso en la pauta de cotejo que evalúa la calidad de la misma. Segun mí experiencia el espacio de participación del resto de los profesionales no psiquiatras varia en gran manera según el rol que cumpla el psiquiatra en el equipo, en algunos casos fomentando y dandole espacios regulares versus otras donde queda relegada a un plano secundario.
EliminarLo primero que me llama la atención del video de la conversación del Dr. Sepulveda y el Dr. Hermosilla es, como han mencionado otro/as colegas, su pertinencia. Hoy se nos hace más evidente que nunca que los procesos de crisis, como el terremoto o la pandemia, tienden a acelerar la expresión de necesidades de los territorios, todas las dificultades se hacen más presentes. Esta aceleración obliga a que la reflexión sobre cómo nos adaptarnos se haga de forma eficiente, y qué útil es para esta reflexión es escuchar la voz de pioneros sobre estas experiencias. Destaco de la intervención del Dr. Hermosilla es proponer mínimos de calidad para llevar a cabo estas experiencias, no solo en torno a lo tecnológico (qué impresiona como irremplazable) sino también en torno a la pertenencia territorial. La distancia que se suple con lo remoto permite contar con más tiempo para la consultoría misma, pero podría correr el riesgo de distanciar a los equipos territoriales de los equipos consultores, según el Dr. Hermosilla debemos realizar un esfuerzo activo por qué esto no ocurra, se me plantea la duda sobre como integrar esta interacción a una pauta de cotejo, ya que no incluye estas dimensiones.
Así mismo, fue mi experiencia cuando me desempeñe como medico general de zona en el CESFAM de Laraquete, en el Servicio de Salud de Arauco. Este servicio de salud había sufrido con el terremoto del 2010 el daños estructurales en su hospital provincial, el Hospital de Curanilahue, y debido a la geografía propia de la provincia habían desarrollado polos de desarrollo de especialidades, donde el acceso a especialistas no sólo era escaso y distante sino que en algunos ámbitos seguía dependiendo del apoyo de los Servicios de Salud de los cuales se había desprendido el año 1997. A pesar de estas dificultades materiales y geográficas se enfocar en cubrir con tele-medicina varios de sus nodos críticos, y siendo yo un medico recién egresado me tuve que enfrentar a hacerme cargo de múltiples tele-consultorias: Medicina Interna, Cardiología, Dermatología, Neurología y Endocrinología, aparte de las propias de salud mental. Estas experiencias no solo eran valiosas para resolver las consultas especificas centradas en el paciente, sino que eran un espacio continuo de formación y vinculación entre los servicios, por ejemplo un cardiólogo podría coordinar desde el Hospital Higueras la solicitud de una coronariografia, a travez de nuestro SOME, a un paciente con el cual había hablado a travez de una videollamada en nuestro CESFAM, habiendo evaluado su ECG que yo había subido a una plataforma dedicada, todo esto sin que el paciente hubiera tenido que viajar presencialmente entre Laraquete al Hospital Higueras.
Así las acciones preventivas y de coordinación entre servicios que se pueden planificar en tiempos propios de la modernización del estado y sus servicio, como también se pueden aprovechas las oportunidades que presentan las crisis para acelerar estos procesos, resguardando siempre las atenciones con pertenencia territorial y calidad que requieren los consultantes.
Considero bastante enriquecedora la segunda parte de ña obra de Caplan, ya que usualmente se habla de salud primera y prevención sin detenerse en lo que seria mas importante, como lograrlo. Desde ese punto de vista, aquí se nos muestran acciones, procedimientos e ideales sobre las personas que se deben desempeñarse, tanto en el área clínica como de gestión, para lograr los objetivos, teniendo doble merito por haberlo dicho, tantos años atras.
ResponderEliminarRespecto de la efectiva gestión de los recursos, en nuestra realidad, creo que Chile, a diferencia de otros países, ha sido bastante eficiente en la gestión de recursos en salud publica, y eso es reconocido internacionalmente, lo mucho que logra con tan poco. Eso no quita la decepcionamente cifra que se invierte en salud respecto de otros países mas desarrollados. En la misma línea Caplan también hace énfasis en que las personas idóneas deben estar en los cargos, requerimiento que muchas veces no se cumple y que al menos a mi me toco ver directamente en mi ámbito laboral.
Respecto de la entrevista del dr. Hermosilla, comparto su opinión, lo ideal es realizar las las actividades clínicas de forma presencial, no hay mejor cámara de video que el ojo humano, y siendo mas importante el vinculo y el conocimiento que se adquiere de estar inserto en una institución y no solo estar conectado a ella, cosas que ahora en pandemia, he notado con mas fuerza, más aún considerando que los equipos ni siquiera prenden sus cámaras durante las teleconsultorias o reuniones, ¿una señal de que no están interesados quizás? ¿O podría ser que el diseño de las teleconsultorias propicia un menor interés o no promueve la participacion se todos sus integrantes de forma continua?.
Para mi al menos, es mas lo primero que lo segundo, lo cual habla respecto de ña idoneidad de las personas que trabajan en salud mental.
En lo que estoy solo parcialmente de acuerdo, es donde esta el limite en que los beneficios de la consultora presencial, superan los beneficios de la telematica y se decide por una o por la otra.
La calidad de video, de señal, la cercanía al equipo consultante, cuanto mas vale que los 20 a 30 minutos en trasladarse, el viaje de vuelta, la atención de un paciente mas, para todo el equipo interconsultor, la falta de acceso a ordenadores para cada uno de los participantes, con ña consiguiente falta de acceso directo a la ficha. Yo no tengo claro donde esta el limite, pero si que no necesariamente lo ideal es lo mas eficiente, y en salud publica, con recursos excesivamente limitados, hay que buscar la eficiencia
La consultoría en salud mental, es una actividad en la que muchos hemos tomado parte, normalmente como consultantes, pero recientemente como consultados, en el contexto de nuestra formación, dentro del marco del equipo de especialidad. Es interesante contrastar las concepciones que teníamos desde la otra vereda, el imaginario que se genera en el equipo de salud mental de APS, a la hora de “enfrentarse” a una consultoría, entendiéndola como una instancia que permite derivar (o para algunos, “deshacerse de”) pacientes de una complejidad que excede la expertiz del equipo o la incómoda reunión evaluativa mensual, en la que un completo extraño, viene a decirnos como trabajar, como orquestar nuestra respuesta, amparado en la jerarquía del conocimiento.
ResponderEliminarEsta deformación de la instancia de consultoría, probablemente tiene su génesis en la práctica rutinaria de la instancia, en la rotativa de profesionales de ambos sectores (consultor y consultante), y en la concepción de la consultoría arraigada en la praxis y no en la teoría. La mayoría de los profesionales que participamos en consultorías, aprendimos observando, asistiendo y consultando, en una suerte de enseñanza por observación, limitados por las exigencias de nuestras casas de estudios o nuestros trabajos. Esto es así, porque así se hace.
Pero pareciera que la consultoría tiene inicios y objetivos más nobles que la simple transferencia de pacientes de un nivel de atención a otro, y que la creación de estas instancias, respondería más a las necesidades que implica la articulación el modelo de salud familiar, que a un esfuerzo puramente clínico. En esta línea, los tipos de consulta que plantea Caplan, pueden ilustrar cuales acciones son aconsejables a efectuar en esta instancia, y muestran un énfasis en como potenciar la resolutividad de los dispositivos y generar las competencias en los equipos para obtener mejores respuestas posteriores. El realizar el encuentro en el mismo sector consultante, en el cual el psiquiatra se vuelve un externo, remarca la necesidad de realizar los cambios desde el territorio, responder a las interrogantes locales desde la localidad, empoderando a los dispositivos de menor complejidad en la toma de decisiones, denotando falencias programáticas con un afán constructivo y otorgando opciones más que mandatos.
Pero este primer acercamiento se ve enfrentado a nuestra realidad nacional, en que podemos sumar variables como las limitantes geográficas, la concentración desproporcionada de recursos en ciertos sectores urbanos, la emergencia de nuevas tecnologías, programas cada vez más especializados para detección en APS y, obviamente, un modelo de salud que se enmarca en la economía neoliberal. Pude observar experiencia de telecardiología y telenefrología del Hospital las Higueras de Talcahuano con una respuesta a nivel de APS que ha sido muy positiva, replicada en otros Servicios de Salud, a través de sistemas un poco más impersonales, como aplicaciones de carga de exámenes o electrocardiogramas. Parecido a esta experiencia, el uso de tele-eletro, ampliamente distribuido en los servicios de urgencia, otorga al clínico la seguridad de que en Santiago, un capacitado electro fisiólogo certifica nuestra decisión clínica y nos da un espaldarazo ante un eventual error que implique una citación a tribunales.
Estas prestaciones, parecen responder a la legítima distribución de los recursos en la red: no es viable (ni necesario), tener un cardiólogo en cada SAPU o un nefrólogo en cada CESFAM, y salvo con la excepción del examen físico, la prestación solo tendría una calidad levemente menor a la presencial en lo teórico. Pero también, contribuye a la centralización de las atenciones en centros urbanos con mayor cantidad de especialistas: mientras un residente de San Miguel, opta a una consulta de nefrología física con su tratante habitual, que lo ha visto durante todo el proceso de su ERC, un habitante de Isla Mocha se entera que su médico tuvo una videollamada con un especialista sobre su caso. La decisión clínica es la misma para nosotros, pero la diferencia es notoria para el paciente. ¿Cómo extrapolamos esto a la teleconsulta en salud mental?
EliminarTal como se plantea en la entrevista, la generación de este tipo de prestaciones, si se realiza con un fin netamente clínico, podría generar una suerte de jerarquización en la calidad de atención de los pacientes, lo que resulta atractivo para el modelo económico. En vez de formar profesionales, o potenciar la resolutividad de las redes, empoderar a los equipos y entregar autonomía, podría transformarse en una consulta psiquiatría más, realizadas en tiempo récord desde un solo equipo de psiquiatría, en una lógica de prestación de horas de especialista.
Creo que los esfuerzos de generar una red son loables, en especial ante las limitaciones que presentan la falta de recursos humanos en los sectores más alejados de nuestro país, pero creo que debemos plantearnos cuanto de la idea original de búsqueda de articulación de la red queda en los malabarismos que muchas veces deben hacerse con los recursos públicos, para suplir necesidades nacidas desde la centralización. Recuperar la esencia de la consultoría como una herramienta imprescindible para la formación de profesionales, con un afán clínico, docente y transformador de acción de APS, es fundamental para el enfoque comunitario.
Se plantea otro tema muy importante en algunos comentarios. Que es la confidencialidad. Es algo que se debe considerar en toda atención de usuarios. Sería interesante conocer sus experiencias de cómo han visto durante la pandemia se resolvió esta temática en las atenciones a telemáticas.
ResponderEliminarHola a todos.
ResponderEliminarPor los dias que vivimos habia olvidado hacer el comentario, pido disculpas.
Las consultorias en salud mental son una gran puesta en practica de varias herramientas de distintos ambitos, y nos muestran como pueden expresarse y dar como resultado el beneficio para las personas que tienen menos acceso y menos posibilidad de recibir una atencion por un especialista del area.
Es interesante ver como confluyen los medios tecnologicos adecuados, equipos comprometidos con su trabajo y con los usuarios para que esta herramienta tenga una repercusion positiva en los pacientes. La norma tecnica viene a sentar los lineamientos y requisitos de como esta debe llevarse a cabo, participantes involucrados, ambiente, los aspectos eticos y la continuidad de los cuidados, dejando un marco concreto de como se debe realizar.
En mi experiencia clinica como medico general, fue de gran ayuda la posibilidad de presentar casos de usuarios que excedian la capacidad de resolucion o que a veces costaba darle una mirada distinta, pudiendo con el resto del equipo psicosocial implementar cambios en el enfoque y tratamiento que estabamos llevando a cabo. Muchas veces represento un alivio a la practica clinica.
Un aspecto a lamentar es que a veces desde los directores y encargados de some se da poca importancia a estas actividades, limitando la asistencia de diferente miembros del equipo de salud mental de APS, especialmente medicos, que acudian a las consultorias, mermando posteriormente la atencion que recibia el usuario que se presentaba. Ante esto es importante tanto de quien realiza la consultoria como de quienes acuden que se puedan respetar las condiciones minimas para que estas se lleven a cabo.
Junto con lo anterior, muchas veces fue una experiencia de aprendizaje y ampliar las redes de contacto, lo que permitia una mejor comunicacion entre los equipos de APS y atencion secundaria a la hora de resolver situaciones mas complejas.
Finalmente, lamento que en muy pocas oportunidades he podido participar de consultorias durante mi formacion, principalmente por causa de la pandemia y los ajustes que se realizaron en rotaciones, practicas y clases. Sin embargo es una oportunidad que podamos conversar de esto.
Atte.