DESINSTITUCIONALIZACION DE LA ATENCION PSIQUIATRICA
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| Hospital El Peral. 1976 |
- Vea el Video de la clase grabada por el Dr. ALVARO ARAVENA MOLINA especialmente para este curso. Entre por AQUI.
- Lea la DECLARACION DE CARACAS
- Lea el texto de Roberto Tykanori : ¿QUÉ HACER CON LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS?
- Lea el artículo Forty years without mental hospitals in Italy (texto traducido automaticamente disponible aquí)
- Lea el artículo: Closing forensic psychiatric hospitals in Italy: a new revolution begins? (texto traducido automáticamente disponible aquí.)
- Lea el Documento Técnico de OPS (2020) "Desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en América Latina y el Caribe"
Lectura Complementaria:
La Reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatría: El artículo reseña el proceso de transformación llevado a cabo en el Hospital Psiquiátrico El Peral en los últimos 15 años y en particular desde 1998. Siendo el segundo hospital psiquiátrico en tamaño del país, ha impulsado un proceso de reconversión de funciones y recursos hacia un modelo comunitario organizado en torno a la red general de salud y con los respectivos apoyos sociales para las personas con discapacidad. Ello en el marco del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud, así como del plan respectivo del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
El proceso ha transcurrido en tres ejes: 1) creación de programas para el tratamiento intensivo de mediana estadía de los pacientes más graves, con psicosis y trastornos del desarrollo, que vivían en larga estadía orientado a su egreso hospitalario, 2) egreso de pacientes a estructuras residenciales alternativas (en especial hogares protegidos) en la comunidad y 3) transferencia de recursos para la creación de servicios clínicos insertos en la red de salud general.
A la fecha, la población de larga estadía se ha reducido en un 50%, y se cuenta con las respuestas técnicas que permiten asegurar que es posible y deseable prescindir del hospital psiquiátrico como estructura, y convertir sus funciones y recursos en una red territorial de servicios e inserta en la estructura general de salud. Hoy, el principal obstáculo para ello es la brecha de recursos financieros y humanos para la implementación uniforme del modelo, no sólo en los servicios de salud relacionados con el hospital, sino a nivel nacional. (Cuad Méd Soc (Chile) 2005, 45: 285 - 299 ).
Intervención conductual en pacientes psiquiátricos crónicos del HospitalSanatorio El Peral: 40 años después. Este texto es un relato en primera persona de quien fue protagonista del diseño e implementación de un programa de rehabilitación para pacientes psiquiátricos institucionalizados, basado en los principios del análisis y modificación del comportamiento, el cual se llevó a cabo en el Hospital Sanatorio el Peral entre los años 1976 y 1978. Al mismo tiempo que la descripción sobre las condiciones infrahumanas en las que eran mantenidas las personas con discapacidad mental resulta desgarradora, el texto ilustra claramente el potencial de los hallazgos científicos para devolver la dignidad humana y la libertad de las personas, quienes, al desarrollar habilidades fundamentales para vivir la cotidianidad, pueden reinsertarse paulatinamente en la comunidad.
También puede leer el texto de Javier Vásquez (2005) "LA DECLARACION DE CARACAS: UN INSTRUMENTO ESENCIAL PARA LA PROMOCION Y PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDADES MENTALES"
Este texto está incluido en la publicación (2007) "La reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de la Declaración de Caracas" . Esta es una recopilación de los trabajos elaborados en torno a la “Conferencia Regional para la Reforma de los Servicios de Salud Mental: 15 años después de Caracas”, celebrada en Brasilia, del 7 al 9 de noviembre del 2005, bajo el patrocinio conjunto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud de la República Federativa de Brasil.
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Después de leer los textos quedo con la grata sensación que desde hace años si se hacen cosas por mejorar la atención de salud mental en muchos países, pese a la difícil implementación que eso conlleva se han hecho y se están haciendo los esfuerzos para que ello ocurra.
ResponderEliminarDestaco en la declaración de Caracas la idea explícita de “salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles” lo que ayudaría a minimizar el estigma y al auto estigma al que se ven enfrentadas estas personas, ya que como se menciona en la clase del Dr Alvaro Aravena, al estar institucionalizados se reducen los roles humanos y se asume un rol pasivo de enfermo, se pierde toda privacidad, la autoestima y hasta la capacidad de decidir.
Se hace también mención al término “asilo difuso” para referirse a aquellas personas que si bien, no se encuentran institucionalizadas, si están excluidas del funcionamiento comunitario por su condición de pobreza, analfabetismo, enfermedad mental no tratada u otras que las convierte en marginadas e indeseables para la sociedad, “la locura vista como un pecado, como una marca. Los locos son peligrosos e impredecibles”.
Es innegable que el encierro determina la forma en que la enfermedad evoluciona y se expresa, siendo el peor pronóstico para el que está encerrado vs para quien recibe un tratamiento adecuado sin alejarse de su entorno familiar, sin perder su participación comunitaria y sin la obligación de renunciar a decidir sobre si mismo. Como dice Basaglia: “la libertad es terapéutica”.
Un caso especial representan las personas con enfermedad mental que han cometido delitos. Concuerdo con lo mencionado en el texto, que en condiciones ideales de cuidados y seguridad, la reforma debe ser aun más radical eliminando el término de responsabilidad penal, siendo ingresados a cárceles comunes, pero, recibiendo el tratamiento y oportunidad de reinserción que sea requerido. Esto representaría una desestigmatización completa, y les permitiría recibir el mismo trato que cualquier otra persona sin patología de salud mental.
Tomando en consideración lo que recalca Johanna de lo aprendido en la clase del Dr. Aravena, me preocupa mucho la afectación a su trayectoria vital que tienen los niños, niñas y adolescentes institucionalizados.
EliminarEl año pasado, como residente de primer año de Psiquiatría Infantojuvenil, nos tocó junto a nuestros compañeros tener a cargo pacientes que estaban institucionalizados en un centro relacionado al Sename. Era notorio el grado de deterioro psíquico y físico en estos NNA si los comparábamos con pacientes de edades o patologías similares que veíamos desde sus casas. Preocupa esa ausencia de sentido de agencia, de intimidad y privacidad, de multiplicidad de roles adoptados en una vida sana, esa carencia de "Libertad Terapéutica" que señala Franco Basaglia.
Me preocupa además otro sector bastante invisibilizado (incluso muy invisibilizado en nuestra formación de Psiquiatras tanto de Adultos como Infantojuveniles): la población psiquiátrica "forense", o personas que simultáneamente han cometido algún delito/crimen y padecen de un trastorno mental. ¿Cuánto se nos enseña en la beca de Psiquiatría sobre las características específicas de esta población? ¿Cuánto sabemos de las trayectorias vitales que llevan a una persona a infringir la ley y además sufrir de un trastorno mental?
Pareciera ser que no es casual la invisibilización de estas poblaciones, tanto la infantojuvenil y la "delictiva". Es precisamente la invisibilización de esa "otredad" en nuestra sociedad que no queremos ver, casi como la propia sombra que nos resistimos a ver y para la cual usamos mecanismos defensivos como negación o represión. ¿Será que de igual manera negamos y reprimimos a NNA del SENAME y a pacientes de la psiquiatría forense, manteniéndolos separados por ladrillos físicos y conceptuales, como señala la clase del Dr. Aravena?
“En un sistema de atención reformado no hay lugar para el hospital psiquiátrico en cuanto éste ha dejado de ser necesario y sus diversas funciones sociales son llevadas a cabo por nuevos dispositivos.” Resulta una suerte estar rotando por El Peral al mismo tiempo de llevar a cabo estas lecturas. Si bien, en comparación con lo que solía ser hace 40 años, el Hospital ha cambiado drásticamente (en términos de disminución de camas, respeto de derechos, condiciones más dignas), el proceso de cierre pareciera haberse congelado. Si sabemos que, como se menciona en la clase, dos personas con el mismo padecimiento evolucionan distinto si una está encerrada, y haciéndolo más explícito, si sabemos que “la libertad es terapéutica”, suena lógico que los esfuerzos debiesen ir al cierre total de este tipo de instituciones y reemplazo por otras que involucren a los usuarios en la sociedad y no que se dediquen a excluirlos de esta. Es por esto que resulta tan contradictorio que no haya planes concretos para el futuro cierre total de estas instituciones. ¿Será porque, como se menciona en los documentos de la OMS, se requiere una mayor inversión inicial para lograr la desinstitucionalización? ¿Será por falta de voluntad política? De ser estos los motivos, entonces, ¿Cómo nos explicamos el proyecto existente para el Hospital Psiquiátrico de Putaendo?
ResponderEliminarA pesar de estas situaciones en nuestro país, resultan esclarecedores los datos que apuntan a que no habría una relación lineal entre la disponibilidad de camas psiquiátricas y las tasas de suicidios: nuevamente los datos nos alejan de la necesidad de tener grandes hospitales psiquiátricos y nos orientan al abordaje de los problemas desde otras aristas. Es por esto que las redefiniciones que detalla Tykanori de las indicaciones de hospitalización resultan tan interesantes (atención de comportamientos disruptivos en unidades de emergencia, internación en situaciones de intenso sufrimiento, para prevención de situaciones disruptivas, para aliviar la carga familiar y para el cuidado de patologías somáticas): ya no se trata de ocultar y encerrar la locura o lo distinto, sino de enfocarnos en prevenir situaciones puntuales, solucionarlas a la brevedad en caso de que ocurran, y tratar de apoyar cuanto sea posible a quienes rodean al usuario. Queda un largo camino por recorrer hasta lograr la desinstitucionalización en nuestro país, camino que pareciera estar detenido (o incluso estar caminándose en sentido contrario), pero a medida que vamos profundizando en las lecturas pareciera estar cada vez más claro cual es el norte hacia el cual nos debiéramos dirigir.
La declaración de Caracas, pronta a cumplir ya 31 años, marca un precedente para nuestro quehacer actual en la psiquiatría, ya que se adhiere a un modelo de salud comunitaria, del cual nos sentimos parte, pero que su instauración a mi opinión no ha estado exenta de errores, no cumpliéndose algunos de estos principios declarados, como los referentes a capacitación o al aseguramiento de los derechos humanos y civiles de las personas.
ResponderEliminarLas distintas experiencias confirman, en términos de posibilidades lógicas y realizaciones prácticas, que la atención de la salud mental se puede instituir sin necesidad de utilizar los grandes y viejos hospitales psiquiátricos, opinan en el documento de la OPS, sobre qué hacer con los Hospitales Psiquiátricos, lo cual adhiero, pero siempre acompañado de una seguridad social fortalecida, que permita ofrecer, un hogar al más desposeído, como lo han sido exitosamente, la creación de los hogares sustitutos o protegidos. La reasignación de recursos que eran destinados al hospital, no siempre han llegado a cubrir estas nuevas necesidades y a mi parecer, este podría ser el principal factor de fracaso de la desinstitucionalización.
A su vez el trabajo educativo con la comunidad debe ser robusto, ya que si solo mantenemos este cambio de paradigma entre funcionarios, los usuarios, familiares y dispositivos en general, seguirán solicitando la institucionalización, como única solución, ante cualquier dificultad en los procesos terapéuticos. A su vez debemos ir en ayuda en disminuir la carga de los cuidadores. Debemos disminuir la discriminación que sufren los usuarios con patologías de salud mental, cuando deben consultar por patologías somáticas.
Como bien destaca Tykaroni, la sustitución del hospital psiquiátrico no es un proceso que se realiza por obra del simple cambio del lugar o de los instrumentos de cuidados, sino por la desaparición de la necesidad de manicomio.
Países desarrollados como Italia, no han estado exentos de dificultades, la célebre ley 180, ha conllevado en los últimos 40 años una desinstitucionalización, pero un cuidado de pacientes psiquiátricos forenses deficitario. Hecho que también ha complicado a los servicios de salud en Chile.
El proceso de desinstitucionalización, corresponde al paso concreto de la Reforma Psiquiátrica, la materialización de las declaraciones de intención que plantea Basaglia en Italia o a las que suscriben las Américas en la declaración de Caracas. Es poner en juego las idiologías, enfrentarlas al mundo real, en contra de las críticas, esta vez a la ejecución y no a la propuesta. La generación de una red articulada de salud mental, que pueda “reemplazar” al modelo asilar, tiene variadas aristas en su empleo ideal, descansa en voluntades y recursos trascendentales para el proceso.
ResponderEliminarDentro de estas voluntades, el cambio de paradigma a la inclusión de la patología mental en el seno de la comunidad debe ser planteado como un valor social inalienable, que responde al reconocimiento de los derechos humanos fundamentales, y debe ser inicialmente aceptado en las instituciones psiquiátricas. Reconocer los errores anteriores y entender el proceso de institucionalización como una continuación del control ejercido por el estado, es trascendental si el cambio de paradigma ha de emanar de estos mismos equipos.
El proceso en concreto, ha sido desarrollado con mayor o menor éxito en los diferentes países que asumen el compromiso con esta causa, con evaluaciones que buscan objetivizar los avances en términos numéricos, en un afán que parece mediado en cuotas mixtas de transparencia y reafirmación. Parece entendible que Corrado y compañía, adjudiquen progresos esperables a la Reforma italiana, como el aumento de camas en hospitales generales o la disminución de las tasas de hospitalizaciones involuntarias, pero parece imprescindible mirar con ojos críticos procesos como la disminución de la tasa de suicidio (estadística multifactorial por excelencia en el área, que responde más a los avances en términos sociales y económicos, que a la capacidad del sistema de salud) y la notoria brecha de profesionales trabajando en el área de salud mental, que recuerda a la crítica acerca de las voluntades políticas, ¿es la atención ambulatoria una excusa política para desbaratar el escaso presupuesto en materia de salud mental? ¿Disminuye la hospitalización administrativa por un mejor juicio clínico, una red comunitaria más robusta o por una objeción de conciencia institucional?
De gran interés parece el limbo que genera este proceso, en los Hospitales Forenses, y como recursos destinados a salud, pueden terminar siendo utilizados para instituciones custodiales, que poco tienen que ver con esfuerzos terapéuticos. También cabe destacar la falta de uniformidad y acceso universal a este tipo de instituciones, y vuelve a plantear la disyuntiva de asumir un rol de enfermo para recibir un trato acorde a la patología, versus una “desestigmatización” pendenciera, que busca la homogeneidad de las necesidades para aumentar la efectividad de los procesos.
Los avances como la disminución de la hospitalización forzosa, la eliminación de los hospitales forenses, o el aumento numérico de dispositivos comunitarios, debe ser evaluado en la multiplicidad de los factores que inciden en ello, y en la riqueza de la generación de la red que verdaderamente logre una mejor atención y respuestas oportunas a las necesidades de la población. “La desinstitucionalización no es un proceso aislado”, ni tampoco el objetivo de las reformas a largo plazo, pero es un paso fundamental hacia la dirección correcta.
“La desinstitucionalización dirige la atención psiquiátrica desde la reclusión de las personas con enfermedades mentales en hospitales psiquiátricos hacia una atención digna y de calidad en la comunidad”
ResponderEliminarEn estas palabras vislumbro un objetivo común entre todas las lecturas y la clase del Dr. Aravena para esta discusión, pero ¿cuán lejos estamos aún de cumplir con este objetivo?; sin duda alguna la desinstitucionalización es un proceso social complejo, que requiere apoyo tanto asistencial, político y sociocultural, pero aquí me pregunto nuevamente ¿será que no logramos la totalidad del cambio porque no tenemos actores de todos los ámbitos comprometidos con el proceso? ¿será que desde el enfoque sociocultural se mantiene la idea de lo custodial, de qué es mejor que los “locos” sigan encerrados y no provoquen disrupciones en la sociedad? ¿será que con los tratamientos damos respuesta a que los pacientes estén más bien tranquilos que recuperados funcionalmente?; Sinceramente después de estas lecturas me surgen más interrogantes que respuestas; creo que seguimos lejos de “curar” realmente a nuestros pacientes, y cuando digo curar, me refiero a lograr su rehabilitación, recuperación y reinserción social, ¿será la falta de recursos económicos y/o profesionales? ¿las determinantes sociales? ¿la poca participación ciudadana? ¿la falta de capacitación o una equivocada manera de entender la enfermedad mental? ¿será la falta de empatía?; yo creo que es un conjunto de todo lo anterior, se necesita una red de servicios de salud mental ambulatoria eficiente, basada en la comunidad, que proteja los derechos de las personas con enfermedades mentales, que no fomente la estigmatización y discriminación de estas personas. Se requiere un cambio urgente de las políticas de salud mental y una mejor asignación de recursos humanos y económicos. Un mayor número de camas y mayor dotación de personal en áreas de psiquiatría en los hospitales generales, pero principalmente mayor capacitación y formación de todos los estamentos del hospital, que entiendan la importancia e inclusión de los pacientes de salud mental dentro del hospital general, y que todas las atenciones que reciban los pacientes, por afecciones distintas a su salud mental, sean atenciones igualmente dignas y de calidad. Debemos trabajar más con las familias de nuestros pacientes, involucrarlos en el proceso diagnóstico y en las posibles opciones de tratamiento y rehabilitación, que ellos sean actores claves para generar conciencia en la sociedad, que nos permitan fomentar el respeto por los derechos humanos de todo aquel paciente aquejado por una enfermedad mental, que faciliten y potencien su libertad y dignidad.
Puedo visualizar que se ha avanzado, que no es el mismo trabajo el que realizamos hoy en día en una Unidad de Corta Estadía o en dispositivos como el Hospital de día o los COSAM, a lo que en sus inicios se realizó en los manicomios; existen mayores redes asistenciales ambulatorias cercanas a la comunidad, existen ciertos cambios socioculturales y existen más profesionales de diferentes estamentos involucrados en el proceso, hemos visto pacientes en los que el sistema si ha otorgado una respuesta oportunidad y eficaz para lograr su estabilidad y reinserción social, sin embargo estamos lejos de poder quedarnos tranquilos y cómodos con este escenario actual.
Concuerdo con mi compañera Nataly que, sin duda alguna, han habido grandes avances en el proceso de desinstitucionalización en la atención psiquiátrica. Sin embargo, “estamos lejos de poder quedarnos tranquilos y cómodos con el escenario actual”; aún falta continuar con el arduo trabajo de eliminar las barreras que separan a muchos de nuestros pacientes de la vida en comunidad.
EliminarEl cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos y el desarrollo de una atención en salud mental ambulatoria, permitió generar un nuevo espacio facilitador de la rehabilitación y reinserción de los pacientes. En primera instancia, se incentivó la desinstitucionalización del usuario cuya condición psicopatológica le permitiría una mejor adaptación a la vida en sociedad. Se fomentaron estrategias de rehabilitación cuyo objetivo era contribuir a una mayor funcionalidad e independencia. Muchos de estos pacientes pudieron volver con sus familias o a casas de acogidas.
Ahora bien, ¿qué es lo que acontece con aquellos pacientes cuya condición mental les dificulta vivir en comunidad? ¿qué ocurre cuando no hay una familia capaz de darles asilo? Me impresiona que, hasta el día de hoy, como sociedad estamos en deuda con estos usuarios. Pese a las múltiples estrategias dirigidas a la restructuración de los servicios de salud mental, la apertura de nuevos centros, la capacitación de profesionales, la incorporación de recursos,… Siguen existiendo escasos avances tangibles en las políticas públicas, escasos avances en la sensibilización social lo cual se traduce en un ambiente de mayor estigmatización y segregación. Los pacientes con enfermedades mentales severas suelen ser catalogados como un peligro para la sociedad, sus redes familiares tienden a estar agotadas y, debido a su mayor deterioro funcional, se afrontan más dificultades en el proceso de reinserción. Es más fácil negar y ocultar la existencia de estos usuarios que hacerse responsable del arduo trabajo de reintegración social. Me impresiona que el nuevo modelo de salud mental comunitaria apunta a una atención más digna e integral, no obstante, persisten inconsistencia respecto a estos casos categorizados como severos. Es necesario generar nuevas estrategias que permitan la reinserción de los usuarios más complejos cuyos cimientos deben estar en una actitud proactiva y en un mayor compromiso por parte de la sociedad y no solo por los equipos y servicios de salud. Si bien, se pueden diseñar lugares físicos que den asilos a estos pacientes “difíciles", únicamente, se fomenta una solución parche que aumenta las barreras entre los usuarios y sus comunidades. Es importante recordar que la atención comunitaria de los pacientes inicia en las familias y comunidades en los cuales ellos están insertos. Se debe crear conciencia sobre la salud mental e incluir en el proceso de rehabilitación a la población completa. La única forma de eliminar las barreras y resistencias es por medio de la educación. No es solo un problema del paciente que sufre una patología psiquiatría, sino un problema que nos compete a todos y, por tanto, la solución debemos construirla en conjunto.
DESINSTITUCIONALIZACION DE LA ATENCION PSIQUIATRICA
EliminarSin lugar a duda después de todo lo que hemos podido conocer y aprender de las lecturas y videos revisados en este curso incluyendo las actuales, la psiquiatría y su ejercicio ha transitado un arduo y largo camino. La crítica al modelo asilar y el grave cuestionamiento a las violaciones sistemáticas de los derechos humanos en estas instituciones vinieron a forjar movimientos revolucionarios para lograr la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica. Proceso que continua aún en la actualidad sobre todo en los países con menores ingresos y esto es importante porque pone de manifiesto las brechas existentes no solo a nivel mundial sino incluso brechas marcadas dentro de los territorios de cada país.
Algo que destaca el Dr. Aravena en su video que me hizo reflexionar sobre la forma en la cual llevo a cabo mi práctica es cuando menciona, que nos hemos adaptado y aceptado a que la discapacidad sea algo plausible, pensando sobre todo que cuando hablamos que un paciente está estable ¿A que realmente nos estamos refiriendo con estabilidad?, ¿A que el paciente ya no está disruptivo?, ¿Que no tenga alucinaciones o delirios?, ¿Eso es estar estable realmente? Como el lo menciona, que estos parámetros estén tal vez mejor no quiere decir que el paciente este realmente bien o funcional y que logre integrarse en la comunidad. Esto marca una importante reflexión para todo aquel que se desarrolle en el ámbito de salud en general y especialmente en la salud mental. Entonces me pregunto ¿A que estamos apuntando con nuestro manejo, solo a los síntomas? las personas con enfermedades mentales no son solo síntomas, son personas inmersas en un contexto familiar-cultural y comunitario que importa.
El proceso de desinstitucionalización como bien lo hemos visto es un proceso complejo, que requiere de prácticas a multinivel, donde se desarrollen servicios comunitarios que sean realmente eficaces y fundamentados en velar por la protección y el cuidado de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales. Destaco como lo hizo mi compañera Nataly al inicio de su comentario este extracto: “La desinstitucionalización dirige la atención psiquiátrica desde la reclusión de las personas con enfermedades mentales en hospitales psiquiátricos hacia una atención digna y de calidad en la comunidad”. Como ella lo menciona y concuerdo hay un objetivo común y muy claro sobre cual sería camino a seguir para una mejor atención de las personas con enfermedades mentales. Ahora si el camino esta claro ¿Que pasa que los recursos de salud mental en el mundo siguen siendo insuficiente?. Interrogantes cuyas respuestas creo que tienen muchos matices.
Desde la declaración de Caracas, donde se marca un importante paso que impulsa múltiples estrategias para el desarrollo de un servicio de salud cercano a la comunidad y con un rol potente en la red de atención primaria en salud, cuyo punto es fundamental para el desarrollo y cumplimiento de la desinstitucionalización. Hoy día creo que debe fortalecerse, recuerdo mi paso por APS donde me desempeñé durante 4 años, en mi experiencia pude observar que hay una resistencia importante en relación a tratar a las personas con enfermedades mentales por gran parte del equipo, muchas veces algunos colegas no querían ver pacientes con patologías mentales, por múltiples razones: miedo, estigma, ignorancia, etc. Pero también había inseguridad del equipo de no tener las capacitaciones adecuadas para lograr poner en práctica los conocimientos y en otras ocasiones no contar con un arsenal terapéutico farmacológico para el manejo de patologías complejas era otro de los factores importantes que influían. Este punto es de suma relevancia para seguir forjando el camino que queremos lograr en la atención de nuestros pacientes. Es fundamental el fortalecimiento de la red de APS y que esta sea capaz de manejar los problemas de salud mental que aquejan a los pacientes, sobretodo si pensamos en desarrollar un modelo de salud mental basado en la comunidad.
Se sabe que el camino hacia la desinstitucionalización no es lineal. Y que para que esta ocurra es necesario la actuación de todos los actores. Se requieren tanto políticas públicas, de un marco jurídico, mayor financiamiento, capacitación. Etc. Pero también se requiere un cambio profundo de los que nos desempeñamos en esta área. Y como lo menciona el Dr. Aravena al inicio de su exposición se requiere reflexionar en torno a la práctica y a lo que significa ser psiquiatra. También creo que es fundamental como lo menciona Verena recordar que la atención comunitaria de los pacientes inicia en las familias y comunidades en los cuales ellos están insertos. Y por ello es necesario involucrar la participación de los propios pacientes, sus familias, la comunidad en su proceso terapéutico, fomentando la reinserción comunitaria y derribando los estigmas asociados a las enfermedades mentales. Estos últimos meses he tenido la oportunidad en compañía de mis compañeros (as) y profesores del ramo de comunitaria, realizar una actividad de formación de agentes comunitarios en salud mental en la comuna de San Joaquín, ha sido una gran experiencia porque hemos logrado un intercambio de conocimientos muy enriquecedor y da cuenta de la importancia de trabajar y formar lideres comunitarios que puedan tener conocimientos en la materia para ayudar a sus vecinos y además ir derrumbando juntos los estigmas asociados a las enfermedades mentales.
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ResponderEliminarLa nueva tarea de esta quincena propone diferente bibliografía con un hilo conductor común basado en la Desinstitucionalización tanto Europea , particularmente en Italia como la Sudamericana , finaliza con una sólida reflexión del dr: Alvaro Aravena donde Reafirma las lecturas y hace énfasis en autores como Goffman y Basaglia ambos personajes importantes para la psiquiatría desde diferentes esferas científicas la sociología y la psiquiatria .
La Declaración de Caracas, adoptada por la Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud, esta declaración resulta relevante en lo que a modificación de la estructura de los servicios de salud mental respecta. Los países que participaron se comprometen a realizar estos cambios , respetando los principios tendientes a la desinstitucionalización , Esta declaración sirve posteriormente para promulgar leyes transversales , son seis puntos lo que acuerdan :
Persiguiendo la descentralización de la atención psiquiátrica ,donde en lo posible sería ideal intentar llevar el sector terciario, secundario (internación y programa de corta estadía ) hacia la atención primaria , eso permitiría volverla comunitaria logrando la participación de la comunidad para que también formen parte del diagnóstico y en la intervención, crítica el papel clásico de los hospitales psiquiátricos mostrandolos como principal obstáculo el proceso de descentralización .
La intervención debe salvaguardar la dignidad del paciente , basado en criterios técnicos , propiciando que el paciente se mantenga en lo posible en su medio comunitario .
Sugiere Ajustar la ley en cada país ; asegurando la dignidad del paciente desde sus derechos humanos , promoviendo que se generen servicios comunitarios de salud mental . En relación al recurso humano (psiquiatra , psicólogos , enfermeras, etc .) debe apuntar al modelo comunitario , la internación psiquiátrica debe apuntar a realizarse en hospitales generales de acuerdo con los principios que fundamentan la reestructuración .Finalmente sella la declaración con el compromiso de los que participaron se cumplan .
En el documento "Desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en América Latina y el Caribe"
EliminarSe describen algunas barreras y facilitadores en el proceso de desinstitucionalización del paciente , dentro de las barreras nos mencionan en el marco legal del país algunas barreras que presenta son la abogacía inconsistente y poco definida ,Inercia institucional y legal, Falta de apoyo político (de autoridades o tomadores de decisión claves para avanzar en la desinstitucionalización) con respecto a los recursos económicos del país destinados a la salud mental algunas barreras se muestran en que el presupuesto para salud mental insuficiente e inespecífico, insuficiente para desarrollar alternativas comunitarias hay falta de financiamiento paralelo en el proceso de transición, los mecanismos financieros rígidos, las crisis económicas globales que influyen en la toma de decisiones con respecto a las barreras de las condiciones de las organizaciones que proveen salud mental se percibe la falta de recursos humanos, capacitación, de sistemas de atención en la comunidad, de vigilancia de la calidad, unidades de hospitalización para nuevos ingresos la pobre supervisión comunitaria , resistencia a cambios organizacionales, legales o administrativos con respecto a la presencia de modelos paradigmas y practica del tratamiento el escenario manifesta que existen paradigmas que no fomentan la participación de los usuarios en el tratamiento estos son de baja adherencia hay baja preparación para la reinserción en la comunidad y con ello tambien la baja efectividad del tratamiento, en cuanto a los Sistemas de información hay debilidad en cuanto a los indicadores, las propias características de los pacientes , podria ser tambien una barrera, pacientes con rasgos antisociales de las personas institucionalizadas que fuerzan la reinstitucionalización , el deterioro o impedimento social de usuarios institucionalizados también características de los familiares que apoyan la institucionalización y en cuanto a los factores socio culturales la estigmatización de las personas con enfermedades
Mentales y políticas sociales orientadas a la seguridad y al control de conductas obstaculizaron el proceso de desinstitucionalización .
El documento nos propone ciertas medidas para avanzar al proceso de Desinstitucionalizar , valoradas como útiles tanto para expandir los servicios comunitarios de salud mental como
Eliminarpara reducir la institucionalización,algunas proponen :
• La reducción de los hospitales psiquiátricos, es decir, eliminar camas, cerrar la puerta de
entrada, reducir los ingresos y trasladar las personas internadas a residencias comunitarias.
• Los servicios comunitarios de salud mental, que incluye los grupos de autoayuda, la
integración de la salud mental en la APS, los servicios residenciales en la comunidad, los
servicios diurnos y los centros de salud mental comunitarios.
• La legislación, las políticas y los planes sobre salud mental.
• La formación de profesionales y técnicos de la salud.
• La abogacía y la educación con profesionales de la salud mental.
Las medidas o las acciones valoradas con escasa utilidad para ambos procesos (aproximadamente
por 40% de los encuestados) son las relacionadas con:
• La abogacía y la educación del gobierno con organizaciones no gubernamentales (ONG) y
familiares de los usuarios.
• La atención ambulatoria en hospitales generales.
• La telemedicina o cibersalud mental.
• Las clínicas móviles o los servicios de extensión.
Nos propone ciertas áreas para trabajar a favor de la desinstitucionalización de la atención en base a la Legislación manifestando dentro de sus estrategias nuevamente la declaración de Caracas , también a nivel Financiero planeta estrategias de planificacion ,reestrucuturacion y supervisión entre otras de los presupuestos a nivel organizacional como estrategia potencia la atención primaria incorporando agentes comunitarios implementando nuevos protocolos , finalmente propone Capacitar de manera integral continua y sistemática a trabajadores , profesionales de la salud incluidos los administrativos .
Roberto Tikanory a través de su ensayo ¿Qué hacer con los hospitales psiquiátricos ?
EliminarNos muestra la experiencia de cómo se cerró un hospital psiquiátrico en Santos Brasil .
Hace un análisis de cómo reformular los hospitales psiquiátricos y planteando finalmente que es inutil ya que no cumplen con los estándares.
Diversas funciones de hospitales psiquiátricos las llevan otros dispositivos diversificados y articulados, es decir conectados en red .
Deja claro que el desmantelamiento era la meta fundamental también combatir todas las acciones internas que tuvieran como modelo el confinamiento carcelario , concientizando a la gente , aumentando la conexión de los pacientes con el entorno .
Había que enfrentarse a la inercia de la institución , es decir a la tendencia de hacer las cosas como siempre , esto se hizo yendo de manera individualizada (de persona a persona) , ojalá todas las personas pusieran de su parte.
Hubo que crear condiciones para generar valores asociados a libertad , responsabilidad, comenzar con cambios globales a partir de instancias particulares, cosa que se aplica en los cambios institucionales , iniciativas como permitir la salida a parques una vez por semana por ejemplo .
Establecer dinámica de interacción con comunidad externa e interna , romper la pared entre el paciente hospitalizado y sus familias , etc . Cuestionar la dinámica de la exclusión social ,puesto que aun seguimos atrasados en eso ,existe el miedo al paciente psiquiátrico por parte de funcionarios que no están capacitados .
Reasignar recursos bajo la perspectiva del desmontaje del hospital . Asignando a las personas a otras entidades.
Comprendiendo este proceso en Europa ,específicamente Italia se nos proponen dos textos “Forty years without mental hospitals in Italy “”Closing forensic psychiatric hospitals in Italy: a new revolution begins?” y el video del dr Alvaro Aravena
En 1978 en Italia se promulgó una ley que bloqueaba las admisiones a hospitales psiquiátricos , no aceptaban a más público, “40 años sin salud mental en los hospitales de Italia “ busca analizar las consecuencias de esta política y comparar la realidad de Italia con países del G7 , alli dan cuenta que Italia tiene pobre recurso en Salud mental , hay menos camas para cuidados agudos de corta estadía , pero más camas en las instalaciones comunitarias que en otros países del G7 .
EliminarEn relación a las admisiones obligatorias bajo la tasa , por la política de comunitarizar a la psiquiatría, la tasa de suicidios se mantuvo estable , concluye que en los últimos 40 años ha habido una consolidación progresiva de la salud mental , pero falta personal , el uso de instalaciones comunitarias como servicios de larga estadía ( disfrazan hospitales psiquiátricos como si fueran entidades comunitarias) ,Corriendo el riesgo muchas veces de transformarse en un hospital psiquiátrico como los antiguos .
Varian mucho la disponibilidad de recurso humano en cada región de Italia , eso genera Desigualdad en los ciudadanos en esta esfera de la Salud , no existen estadisticas con respecto a las restricciones físicas o contención .
Los Paciente psiquiátrico tenían que ser tratado en una unidad de psiquiatría hospitalaria , los tratamientos que eran obligatorios ya no lo serían , no se forzará al paciente si no era una situación de emergencia , además las internaciones forzados deben ser autorizadas por el alcalde y debe ser en las salas psiquiátricas de los hospitales generales . Se desarrolla salud mental en italia con escasos recursos .
En el texto cerrando hospitales psiquiátricos forenses en italia .
EliminarSe revisa que antes existían hospitales exclusivos para personas con trastornos mentales con problemas con la ley , pero gracias a la ley 180 el 2008 se propone eliminan estos hospitales y generar nuevos establecimientos que hicieron exactamente lo mismo pero en dependencias más pequeñas , comenzaron a dar de alta a los pacientes menos peligrosos mientras vaciaban estos hospitales, los más peligrosos se retuvieron con la intención de trasladarlos a estos nuevos centros , Entonces la nueva ley trae consigo el cumplimiento de un tratamiento o régimen cerrado que dura lo mismo que duraría su condena .
La crítica de este texto es que se aprueban estos dispositivos sin evidencia y que la ley permitía que en situaciones graves el paciente igual fuera dar al psiquiátrico forense (por lo tanto el psiquiátrico no se cerró del todo) , entonces se generó un doble estándar con el paciente forense en hospitales forenses y hospitales psiquiátricos antiguos , con diferente trato , otra critica es que este régimen abria la puerta a personas que buscaran desligarse de la responsabilidad legal , estando sanos mentalmente.
Han habido pugnas entre los profesionales de la salud mental que dicen que debería eliminarse el concepto de responsabilidad penal y tener solo la cárcel reduciendo estigmas y no habría estos problemas de querer eludir penas .
Las transformaciones de la institución se producen desde adentro, trabajando con lo que está ahí.
Empezando por el asilo, el trabajo de desinstitucionalización utiliza los mismos espacios, los mismos recursos, el mismo personal, los mismos pacientes, pero cambiando y descomponiendo los sistemas de acción e interacción en los que se inserta cada elemento:
La desinstitucionalización italiana: se basa en el uso de recursos y problemas internos de la estructura en decadencia para construir nuevas estructuras externas pieza por pieza. Fueron creados para "acompañar" a los pacientes fuera del asilo de forma paulatina y construir "alternativas": servicios locales, salas de psiquiatría en el hospital general, cooperativas, hogares de pacientes, bares y comedores del barrio, gimnasios y talleres de teatro, etc.
En resumen, las estructuras y formas de trabajo en las que se realiza el nuevo sistema de salud mental no nacen del exterior, sino a través del reciclaje, reconversión y transformación progresiva de las instalaciones financieras, el personal, las habilidades existentes, deberes etc . Y es precisamente gracias a esto que consiguieron el desmontaje del asilo logrando sustituirlo por completo y suprimir (sustituyéndolos) las prácticas preexistentes.
En resumen, el proceso de desinstitucionalización se caracteriza por estos tres aspectos que toman forma a medida que se desmantela el asilo, y que representan su connotación básica:
EliminarLa construcción de una nueva política de salud mental desde abajo y desde las estructuras institucionales a través de la movilización y participación, aunque en conflicto, de todos los actores involucrados;
La centralidad en el trabajo terapéutico del objetivo de enriquecer la existencia global de los pacientes, de tal forma que, más o menos enfermos, sean objetos activos y no objetos en la relación con las instituciones. La contraseña es: desde el asilo, el lugar cero de los intercambios sociales hasta la extrema multiplicidad de las propias relaciones sociales;
La construcción de estructuras externas que sustituyan totalmente al internamiento en un asilo precisamente porque surgen de su descomposición y del uso y transformación de los recursos materiales y humanos que allí se depositaron.
Del video del Dr Alvaro Aravena rescato mencion que hace sobre la influencia de las instituciones totales en el comportamiento
Humano por el Sociologo Goffman . Goffman abordó el problema de la influencia de las instituciones en el comportamiento humano, mostrando los mecanismos que la institución pone en marcha y el camino que conduce a lo que él define como la "carrera moral" . Se trata de una serie de procesos que parten de la fase previa a la internación en la institución, se desarrollan durante el mismo internamiento hasta el egreso , pero que no terminan allí .
Goffman se ocupa del tema de las instituciones, consideradas en el sentido de instituciones totales y estudia la influencia que ejercen en la vida de los individuos. En uno de sus escritos más importantes Asilos, aclara que el término institución se utiliza para referirse a lugares donde las personas realizan actividades con cierta regularidad. Sin embargo, afirma, que en sociología no existe una única forma de reconocerlos, ya que existe una pluralidad de instituciones que involucran a los individuos de manera diferente y con fines diferentes.
Este aporte teórico también subraya la polivalencia de significados que la sociología atribuye al concepto y la diversidad de referentes empíricos que lo integran. En Asilos, el académico se ocupa de la capacidad de las instituciones totales para incorporar el comportamiento de los huéspedes a través de la estructuración de barreras físicas y sociales que impiden que el individuo interactúe con el mundo exterior. La vida de los pacientes hospitalizados está marcada por tiempos y acciones planificadas. formalmente mediante un plan racional, que se construye para asegurar que la institución sea capaz de lograr los objetivos oficiales que se ha fijado. Se empuja a los individuos a tener relaciones sociales forzadas con una gran masa de personas sometidas al mismo control que ejerce la organización burocrática, que regula el desarrollo de la vida en este tipo de instituciones.
EliminarA través de él, la institución total manipula las necesidades de los internos, obligándolos a vivir en el mismo lugar, a ser sometidos al mismo trato preestablecido y a ser influenciados por una sola autoridad. Estos aspectos llevan a Goffman a definir la institución total como un híbrido social, ya que en algunos aspectos es una comunidad residencial y en otros una organización formal. El dato de es que aborda las consecuencias del proceso de institucionalización sobre el yo interno, enfocándose en los fenómenos de contaminación forzada, violencia y mortificación del yo. El resultado del proceso de institucionalización produce dos efectos sustanciales, tales como: la desculturación y estigmatización. La disculturación se identifica en la pérdida de hábitos propios de la vida del individuo antes de su ingreso a la institución total, mientras que la estigmatización es el proceso que se da por el etiquetado que sufre en virtud de su internación.
El individuo es sometido durante su permanencia en la institución total a una operación de categorización que afectará su destino incluso cuando salga de la institución para reingresar a la llamada sociedad libre. De hecho, el sujeto será mirado y consecuentemente tratado como un recluso. Por tanto, el proceso de institucionalización se concreta, por un lado a través de los hechos personales burocrático-administrativos que dieron lugar a la hospitalización y por otro a través de los procesos de humillación y mortificación del yo del interno que tendrán consecuencias en la imagen del interno. sobre el yo y sobre la identidad por lo que este aporte se torna central para ilustrar los efectos que puede acompañar al individuo cuando regresa a la sociedad libre. El lugar que elige Goffman para el estudio de los efectos de las instituciones sobre el yo del recluso es el asilo, que se presenta como una institución total.
Me extendi bastante en el tema , espero no latearlos , un abrazo
Muchas gracias Constanza por tu detallado resumen de los materiales incluidos en el trabajo de esta quincena.
EliminarEste resumen deja de manifiesto toda la magnitud del desafío que significa trabajar en esta lógica , dado que como destaca Nataly al comienzo de su comentario “La desinstitucionalización dirige la atención psiquiátrica desde la reclusión de las personas con enfermedades mentales en hospitales psiquiátricos hacia una atención digna y de calidad en la comunidad”. pero -tal como subrraya Alvaro Señor “La desinstitucionalización no es un proceso aislado”, y como enfatiza Cristián Figueroa, siguiendo el texto de RobertoTykaroni "la sustitución del hospital psiquiátrico no es un proceso que se realiza por obra del simple cambio del lugar o de los instrumentos de cuidados, sino por la desaparición de la necesidad de manicomio".
Cabe preguntarnos entonces, por qué no se consuman estos procesos y no se consolidan como un nuevo mínimo social operante que excluya la institucionalización y también cuál es el aporte que a nivel personal y colectivo debe hacer cada uno de nosotros para avanzar con convicción y eficacia en tal sentido.
¿Cuál es tu idea al respecto?
Creo que habiéndose instalado el neoliberalismo en nuestro pais cambiaron no tan solo los paradigmas a nivel politico, económicos sino con ello trajo un nuevo proyecto de sociedad consigo , con una nueva forma de pensar la vida, las ciencias, la cultura, la subjetividad, el proceso salud y enfermedad.
EliminarEl Estado Nacional, cedió las tareas de administración al Gobierno, de forma tal que pierde influencia en la sociedad civil para producir cambios ; ahora es el gobierno el que desde una relación de acuerdos tácitos, no ya con la sociedad civil sino con la Población, en torno de cuestiones como prosperidad, superación de la pobreza, autodesarrollo, autoconocimiento avanza . Dicho de otra forma, el sujeto se hace parte de un nuevo “ contrato social”, ahora no con el Estado sino con el Gobierno, para el cumplimiento no ya de tareas del desarrollo sino del crecimiento, del crecimiento económico.
Habiendo mencionado lo anterior explicar porque no ha sido posible consumar estos procesos como un minimo social responde a que para lograr un cambio global de salud publica especificamente de la salud mental deben ser reorientadas las políticas de estado. Esta reorientación de las políticas públicas, de los programas de salud y salud mental y de sus prácticas derivadas debe ir antecedida por un cambio epistémico, que sea capaz de aprehender la totalidad constitutiva del proceso salud-enfermedad, cambio que implica una nuevas perspectivas político-ideológicas, nueva dimensión científico-tecnológica, nuevos planteamientos macroeconómicos, nuevos presupuestos culturales.
Con respecto al aporte personal y colectivo se me ocurre generar instancias en la cual la comunidad pudiese participar junto a su familia para darles a conocer los beneficios de fortificar planes de salud mental comunitaria , fomentar el crear una red de profesionales que trabajen en red desde Arica y Parinacota a Magallanes en favor de lineamientos en dirección a la desinstitucionalización , estos profesionales y personal ,incluyendo el administrativo debe ser constantemente capacitado y quienes cuenten con espíritu de liderazgo estar dispuestos a sensibilizar el público para asi ojala movilizar a la comunidad y llegar a líderes políticos y se pueda legislar en favor de una nueva estructuración que planifique , integre y articule por sobre todo la atención primaria , centros ambulatorios especializados y servicios residenciales comunitarios.
Estoy de Acuerdo con mi Compañera Maria Alejandra sobre implementar ramos en el colegio que enseñen a tener una formación inclusiva , basada en el respeto y compañerismo por el otro, pues creo que la estigmatización comienza mucho antes que la enfermedad mental en un pais neoliberal como Chile , comienza cuando se nos enseña a etiquetar y discriminar que es lo útil y lo inútil y que el objetivo final de la colegiatura es finalizar como un profesional de altas competencias y que sirva para este régimen, pero se nos olvida de como integrar y ofrecerle un mejor mundo a quienes no cuenten con todas sus herramientas .
La invitación es realmente un desafio a pensar en grande y en el futuro de nuestra comunidad.
Primero, me gustaría mencionar que el video del Dr. Aravena fue agradable ,muy docente y ordenado la forma en que explica todo. De ese video me quedaron muchas cosas que las relaciono con mi experiencia personal: desde que la psiquiatría se va transformando y esta en constante transformación (contexto) hasta el estigma que inconsciente o conscientemente realizamos nosotros mismos en salud mental. Cuando introduce que la locura se convierte en algo social al comenzar a cambiar las condiciones en que el loco se desenvuelve, me vienen a la mente lo que menciona más adelante Huertas sobre que el control social siempre ha primado sobre el tratamiento de la locura en psiquiatría (lamentablemente). Está claro que el loco se sale de “la curva” sin embargo, no por ello merecedor de técnicas extremas de control, como lo fue en algún momento y nos sigue penando, el manicomio. Como mencionó Goffman: los locos son aislados socialmente, se crea una disolución de barreras de esfera de la vida: se pierde la autoestima, se pierde privacidad (no hay espacio ni para intimidad mental), se pierde el pudor porque se pierde intimidad, conducta pasiva excesiva sin iniciativa, perdida del decoro y autocontrol (tal cual un reality show). Es decir, una serie de consecuencias negativas en el afectado que se contraponen con “la tranquilidad” de una sociedad que les teme y aísla para continuar con el funcionamiento que les acomoda a unos pocos. El encierro afecta la forma en como la enfermedad se expresa. Evoluciona distinto si viven encerrado o no: evoluciona peor el que está encerrado.
ResponderEliminar¿Qué será lo próximo que nos va a exigir el mercado? Basta con analizar las exigencias que ponen las mismas isapres en cuanto a nuestros diagnósticos, el tiempo otorgado y la cantidad de licencias médicas o incluso cuando somos victimas del sistema y nos comenzamos a robotizar para rendir, cumplir y calzar.
Los servicios de salud mental basados en redes comunitarias son la mejor alternativa para la atención de las personas con enfermedades mentales. Sin embargo, un número importante de países siguen gastando la mayoría de sus escasos recursos financieros en mantener hospitales psiquiátricos. Estos consumen grandes cantidades de recursos financieros, con muy malos resultados. En lo personal, tengo la sensación de que el modelo comunitario ha agarrado mucho terreno, pero que aún no domina en la práctica y además que no basta para mejorar el sufrir de los enfermos y la sociedad. Como menciona el doctor Aravena, seguimos buscando algo que explique la totalidad del fenómeno, pero es más amplio que eso, tenemos que involucrarnos en analizar los determinantes sociales, informarnos de los elementos políticos, económicos, etc…. Nuestro rol es bastante amplio y probablemente primordial en la sociedad. Saco como conclusión que para lograr la desinstitunalización, debemos sensibilizar a la sociedad y líderes comunitarios, incrementar la inclusión desde la infancia, incluir a familiares y al mismo usuario en su proceso terapéutico, aporte financiero para ampliar la red y adaptarla a la población, incrementar los expertos en el área incluso involucrando a la misma comunidad e integrarnos más aún en la red general de salud.
Alejandra:
EliminarMe gustaría que pudiesen ahondar en tu reflexión y explayarte respecto a cual crees tú que es el aporte que a nivel personal y colectivo debe hacer cada uno de nosotros -como profesionales de la psiquiatría y la salud mental , en nuestro desempeño personal y colectivo, para avanzar con convicción y eficacia en tal sentido.
¿Cuál es tu idea al respecto?
A mi parecer, el objetivo de la desinstitunalizacion es mejorar la calidad de vida, y para eso creo que hay distintos focos en donde podemos actuar.
EliminarPrimero, y creo mas importante, es la rehabilitación social, es decir, recuperación e inclusión social de las personas afectas por un trastorno mental. ¿Cómo poder hacerlo? probablemente enfocándonos en desarrollo de habilidades sociales y aquí creo que no es rol solamente de nosotros como profesionales de salud , sino que va de la mano de nosotros y la relación con la comunidad, articular nuestra labor con las escuelas, con los profesores por ejemplo, generar instancias colectivas de discusión, educación y retroalimentación con las escuelas, partir “desde abajo” por así decirlo, incluir obligatoriamente ramos de habilidades sociales, concientización y salud mental en los niños y adolescentes. Invitar a las escuelas, universidades a incluir personas con padecimientos mentales en las clases, para ellos entregar herramientas a profesores para participar en esta inclusión. Normalizar su inclusión desde el primer día. Enseñar a la sociedad a convivir y respetarlos como uno más. Siempre me ha llamado la atención de que en las escuelas jamás tuvimos instancias de reflexión ni de salud mental y lo más cercano era durante consejo de curso cuando había que solucionar algún problema específico. Qué bien nos haría incluir ramos desde la enseñanza básica (y que durase toda la escolaridad), sobre el trato hacia el resto, hacer que la gente empatice, se ponga en el lugar, mostrarles las realidades y las circunstancias en que podrán verse involucrados y hacerlos reflexionar sobre los actuares. Creo que podría ayudar mucho en el proceso de inclusión en el futuro.
A esto agregaría la psicoeducación familiar que va de la mano en este aspecto, la red de apoyo, como sabemos en la gran base del rompecabezas, para ello el solo hecho de normalizar e incluir en la sociedad desde los primeros días, podría ayudar a las familias a considerar un futuro optimista y seguro para ellos. Agregaría siempre el acompañamiento, generar un fácil acceso a las familias a los profesionales, hacerlos participativos en el proceso e invitarlos a generar instancias colaborativas para similares. El acompañamiento terapéutico y el seguimiento comunitario y todo ello lo hace desde valores como la autonomía, la participación, la normalización y la responsabilización.
Asimismo, es imprescindible la revisión de las legislaciones que afectan al reconocimiento y el ejercicio real de los derechos de los usuarios de salud mental. Ha quedado más o menos claro que los nuevos puntos de la ley de salud mental se olvidaron de considerar expertos en el área, no podemos regirnos de alguien que no entiende o no tiene experiencia de lo que está hablando. Los tribunales de salud mental son necesarios y con urgencia.
Considerar además nuestro rol “político”, hacer ver que el presupuesto en salud mental no es suficiente y que es igual o más importante que otras políticas, entender que sin el pilar de salud mental, toda la torre se cae y mientras más afirmemos ese pilar, mejoraremos la calidad de vida y el resto de las áreas.
Nosotros individualmente, estamos considerados en todos los puntos. Participemos con profesores, vayamos a los colegios a realizar talleres. Exijamos instancias especiales para acompañamiento de las familias (horario y herramientas), insistamos en los tribunales de salud mental y aportemos nuestra experiencia articulándonos con especialistas, invitémoslos a participar en los procesos y a estar presentes para que luego puedan tomar la decisión más adecuada para el usuario. No olvidar que el rol es de todos.
ResponderEliminarResultan para mi un tanto mas motivantes las lecturas de estas semanas, dada la posibilidad de conocer una realidad mas cercana a la nuestra, como lo es Centro y Sudamérica, en lo que refiere al proceso de desinstitucionalización, dado que aún estamos lejos de los paises desarrollados donde nacen estas propuestas, que se intentan replicar en nuestro continente con menores recursos y menor bagaje cultural.
La Declaración de Caracas, firmada hace casi 31 años, por diversos paises de la región incluido Chile, da muestra del interés, al menos aparente de los diversos paises por cambiar la forma en que se ejerce la salud mental , hacia un modelo comunitario, que no requiere de hospitales psiquiátricos, los cuales ya tienen credenciales demostradas de perjudicar la rehabilitación del paciente, y obedecen mas a una suerte de control y aislamiento de la población con trastornos psiquiátricos, de modo que no interfieran con el funcionamiento del resto de la sociedad.
Del documento “Desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en América Latina y el Caribe 2020” se constata que el proceso ha sido lento e incluso estancado. Se describen barreras y facilitadores del proceso. Intentado comprender la situación de Chile al respecto, tomando como ejemplo el hospital el Peral, que inició hace 23 años su reconversión y aún mantiene cerca de 50 % de sus pacientes de larga estadia, se evidencia muestralantitud de transicioó ya señalada, y si bien creo que hay interes genuino en el progreso, las barreras presupuestarias del pais y las barreras socioculturales son las mas importantes. El Peral sigue funcionando por que no hay centros de salud mental adecuados para manejar a sus pacientes institucionalizados y la sociedad todavía considera necesaria su existencia al mismo tiempo que no esta preparada para recibir en la comunidad a estar personas. Respecto de como se explica el Hospital psiquiatrico de Putaendo, entiendo que su existencia esta explicada por la necesidad de un reciento para ingreso y manejo de pacientes psiquiatricos en conflictos con la justicia exclusivamente, lo cual les reviste una complejidad tremenda que danza entre la necesidad de procurar el bienestar de otros y tambien sus derechos. No creo que su existencia plantee una contradicción con la desinstitucionalización.
Desinstitucionalización suena una palabra compleja, difícil de pronunciar, casi un trabalengua, pero, ¿qué hay detrás de ella? Para entender este proceso es importante primero entender el proceso de institucionalización. Ya nos hemos referido a la historia de la institucionalización como un proceso en que se al ser “improductivo o peligroso” posteriormente llamado alienado son llevados a los asilos, generalmente alejados de las nacientes urbes. Pero ya a fines del siglo 19 estos asilos se encuentran hacinados de personas “molestas y problemáticas”. Muchos de ellos, viven durante décadas ahí.
ResponderEliminarDebido a esta situación, el sociólogo Erving Goffman acuña el concepto de “Institución Total” para referirse a los pacientes que viven en estas instituciones durante décadas, muchas veces incluso la mayor parte de sus vidas y por consiguiente con sus respectivas consecuencias que se producen en estas personas como son la ruptura con relaciones sociales previas, la pérdida de la intimidad personal y mental, la pérdida de la autoestima y de la iniciativa, entre tantas consecuencias negativas que produjo el proceso de institucionalización.
La desinstitucionalización no es “echar gente a la calle”, sino que es un proceso de las reformas psiquiátricas instauradas desde mediados del siglo 20 en un comienzo en Inglaterra y posteriormente en el resto de Europa. También consiste en articular una red institucional, social y comunitaria que permita a los pacientes insertarse en la sociedad. Además de la creación de sistemas comunitarios en atención de salud mental y la instauración de servicios de psiquiatría en hospitales generales. No olvidar lo que nos plantea Franco Basaglia que “La libertad es terapéutica”, por tanto, el piso mínimo para la recuperación es la libertad”.
En este contexto se produce la declaración de Caracas en 1990 que establece las normas generales para asegurar el respeto de los derechos humanos de las personas con discapacidades mentales y sus familiares y que promueva la organización de servicios comunitarios que contribuyan a que estas personas puedan disfrutar de la libertad personal y por consiguiente ejercer sus derechos fundamentales al igual que cualquier otro ser humano.
Durante este período en Chile se comenzó en la práctica el proceso de reforma e incluyó una desinstitucionalización en el Hospital Psiquiátrico El Peral, disminuyendo sus pacientes a casi la mitad en un proceso muy similar al ocurrido pocos años antes el Hospital Psiquiátrico de Leganés liderado por el profesor Manuel Desviat.
Finalmente creo que la desinstitucionalización es un proceso necesario y que con sus luces y sombras el resultado es bueno. Siento que hoy existe un mayor respeto por los derechos humanos de los pacientes y sus familias, falta aún en integración, pero vamos avanzando. Creo que nosotros jugamos un importante rol en este proceso. Con nuestro granito de arena podemos contribuir al bienestar de los pacientes y sus familias, puede ser con acciones tan básicas como el respeto por los demás, por las minorías, con la integración y la no discriminación, con la desestigmatización, transmitiendo esto a nuestros hijos, nuestras familias y nuestros amigos, es decir a la sociedad.
Después de ver la clase y leer los textos se me hace más fácil hacerme la idea de que es lo que se busca cuando se intenta esta desinstitucionalización de la psiquiatría. Ha sido una larga y difícil labor, no carente de grandes y dolorosos tropiezos, el poder llegar al concepto de lo que se busca para la mejor atención de las personas que sufren. A 31 años de la declaración de Caracas y tras mucho deliberar, con avances y retrocesos, por lo menos en Chile se intentando seguir esta línea mas integradora y comunitaria de la salud mental. Me es difícil no compararlo con mi centro formador y la mirada que tiene este acerca de la salud mental. Con una fuerte mirada comunitaria, sumado a un servicio de psiquiatría que pone énfasis en esto, me he podido percatar de como se va estructurando y centrando este modelo para poder dar la mejor atención con la mejor evidencia posible. Afortunadamente en mi centro tenemos aun recursos que en otras partes podrían ser consideradas “lujos” como visitas domiciliarias, Cosam, talleres, grupos multidisciplinarios, una red asistencial integradora etc. Personalmente me siento satisfecho de poder formarme en un centro que pone tanto énfasis de lo abordado en las últimas clases.
ResponderEliminarVolviendo al material entregado, la clase del Dr Aravena nos vuelve a dar un repaso por esta evolución de como tratar o “que hacer” con el paciente psiquiátrico. Me quedo con varios conceptos sobre todo los que me causaron mayor impresión: primero la frase de Basaglia “la libertad es terapéutica”, creo que mucho de lo conversado se resume un poco en esto. Como nosotros como ser humano buscamos y anhelamos la libertad en forma inconsciente pero cuando somos privados de ella es cuando realmente nos damos cuenta cuanto la necesitamos. Para un usuario de salud mental y el no poder tener la libertad de poder decidir por él, sumado con esta pérdida de sentido de agencia y de sí mismo al institucionalizarse, puede llegar a tener consecuencias no solo inefectivas, sino que muchas veces negativos e incluso iatrogénicas. La perdida de tu identidad, que en el fondo es lo que te define, personalmente pienso que debe ser algo terrible. Sumado a lo que Aravena menciona como “desculturización” del individuo, le hacemos flaco favor a este. Segundo esta norma de rendimiento, de suficiencia, el ser lo suficientemente bueno y productivo para ser una persona “útil” a la sociedad, y los que no son desechados, encerrados u olvidados. El como esta nueva sociedad de control, según Aravena, mas generado una norma de lo que es deseable y aceptable. Es duro darse cuenta que tal vez uno como psiquiatra ayuda a propiciar y mantener este modelo, cayendo y siendo parte del problema.
Aun así, no me encuentro en contra de que no existan instituciones como los hospitales psiquiátricos, encuentro que debe haber un equilibrio entre lo que buscamos a futuro y el como regular los tipos de pacientes que realmente se beneficiarían estando en un ambiente médico que garantice su seguridad y un tratamiento acorde y digno para ellos. Ejemplo es la ya varias veces mencionada ley 180 de Italia. El como fue un proceso que no estuvo exentó de dificultades y errores que hasta el día de hoy se siguen modificando, como las nuevas reformas sobre todo en el ámbito penitenciario y salud mental. Muchas de estas nuevas legislaciones cuestan asimilarlas y probablemente no estarán exentas de polémicas, sobre todo con algunas cifras mostradas en el artículo que podrían ser un poco desalentadoras. Pero volviendo mi opinión, personalmente encuentro que el equilibrio basado en la atención integral y centrada en el paciente, tanto hospitalario como comunitario, son medidas que no se contradicen o se excluyan mutuamente.
Diego González Rojas
EliminarResidente Psiquiatría Adulto
UCSC.
Me parecieron muy interesantes la clase y lecturas, tocando temas cada vez más sustanciales del proceso de desinstitucionalización. En este comentario, me referiré a 2 grupos de personas abordadas en el material que, pese a todos los avances y esfuerzos tras la idea de reforma, me parece que siguen en cierto sentido sin un abordaje idóneo correspondiente a sus realidades.
ResponderEliminarPara ello, partiré refiriéndome a la clase. Me gustó mucho la frase de Franco Basaglia sobre “cómo se puede esperar que una persona muestre mayor capacidad de juicio y toma de decisiones sin hacer juicios ni tomar decisiones”. A mi entender, se dirige a uno de los núcleos de cómo socialmente existe una visión sesgada de qué es la patología mental: no considerarlas como “personas”, sino como “sujetos”, como un otro distante que es “disruptivo”, que “no se adapta”, que parece “peligroso”, etc. Entonces, con esta frase está diciendo “cómo mejoran estas personas si, de partida, ni siquiera son consideradas como personas”, casi como “quién podría siquiera mejorar de esta forma”, pensamientos que hoy en día pueden ser muy evidentes, pero que en esa época no lo parecían.
Sobre el texto de los 40 años de reforma en Italia, me llama la atención cómo las instituciones residenciales, basalmente concebidas con una idea de rehabilitación, reintegración, de recuperación funcional, social, mental, etc., terminan siendo en muchos casos una instancia custodial, donde viven y se mantienen por muchos años a las personas sin mayor intervención o avance real respecto de una “rehabilitación”. El texto menciona que aparece cierta ambigüedad en su papel, pero creo que quizá se trate no solo de una difuminación de sus roles, sino también de que estructuralmente el sistema no ha resuelto un abordaje idóneo para estas situaciones. Quizá sea el horizonte de sucesos de la reforma en ese país, donde claramente ha habido cambios para mejor, pero que aparentemente aún no da cuenta de una intervención a la altura de casos en que es poco probable un alta o integración-rehabilitación en comunidad. Y quizá ni siquiera por factores individuales, de que la persona “no mejore con nada” o sean “casos difíciles”, sino que porque en la misma sociedad no existe un lugar para ellos: desde familiares sobrepasados, inexistentes, sin apoyo ni recursos reales, sistemas laborales exigentes y basados en el exitismo, hasta finalmente todo un orden social que no es capaz de mirar ni considerar al otro como una persona.
Sobre la situación de personas privadas de libertad, me parece preocupante el que, sistemáticamente a través de todos los países mencionados, existan tan pocos datos disponibles sobre prevalencia de situaciones de salud mental en esta población. Teniendo un nexo tan cercano desde la historia de la psiquiatría y salud mental, pareciera ser que a través de los años siempre ha sido un tema del que muy pocos se han hecho cargo, quedando estas personas vetadas de un dispositivo adecuado que pueda absorber correspondientemente sus cuidados de salud. Y ello termina por verse en el hecho de que ni siquiera hay disponibilidad de datos reales acerca de su salud mental: son como inexistentes, tampoco tienen un lugar en los estándares de esta sociedad, y la sociedad misma implementa medidas para mantenerlos alejados de ella, sin una posibilidad real de reintegración.
EliminarNicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Concuerdo plenamente con lo que señalas Nicolás, existen poblaciones absolutamente invisibilizadas en Psiquiatría y Salud mental, tanto en el ámbito de la docencia, la academia y la práctica clínica. Además son invisibles para el intersector, excepto cuando son nombradas en la prensa de manera negativa y estigmatizadora (como es el caso del "Cisarro", famoso niño-adolescente que fue duramente retratado en la prensa cuando participó de actos delictivos)
EliminarEn el documento para el avance de la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica para América Latina y el Caribe se señala que es imprescindible una voluntad política sostenida y aprovechar las ventanas de oportunidad, cuando existe una mayor voluntad para hacer cambios a nivel estructural y legal que permita continuar esta tarea (que, como vamos entendiendo, es un proceso largo, complejo y de múltiples aristas).
ResponderEliminarMe parece importante entonces el proceso que estamos viviendo como país de escribir una nueva Constitución, asociado a un próximo cambio de mando presidencial el próximo año, pues sería esta una ventana de oportunidad para aprovechar la mayor "voluntad política" para avanzar de manera consistente en la desinstitucionalización de nuestra atención psiquiátrica. Sería importante que estos cambios fueran más allá de un ciclo político de 4 años, y fueran transversales a el o la presidenta de turno. Eso permitiría un avance mucho más sostenido y real, pues sabemos que los cambios socioculturales tardan años, a veces siglos en irse consolidando.
En ese sentido y como último punto, quisiera destacar lo que dijo el Dr. Aravena en su clase y que me dejó pensando, que a nivel social y cultural aún estamos a un nivel custodial con respecto a la salud mental, es cosa de ver como se habla en los medios de comunicación de los "enfermos mentales" o los "locos de la cabeza", como en nuestra misma habla coloquial nos encontramos con las frases "hazte ver" "estás mal de la cabeza" "ese está para psiquiátrico". Incluso entre nuestros mismos colegas médicos y médicas de otras áreas más allá de la Psiquiatría es común -quizá demasiado común- oír estas expresiones o asociar la "enfermedad mental" con la maldad, el estigma y lo indeseado.
No creo que sea fácil la tarea que nos toque a los futuros psiquiatras que queramos seguir avanzando en este camino de la desinstitucionalización, y, más allá, de eliminar toda clase de prejuicios y ladrillos que dividen a las personas con trastornos mentales de las personas con trastornos somáticos. Vamos a encontrar mucha resistencia, de la población, de las familias de nuestros pacientes, de nuestros colegas médicos e incluso de colegas psiquiatras. Antes de hacer este diplomado tenía una idea vaga de que no quería seguir perpetuando esas barreras, ahora con las lecturas de cada quincena esta idea se me asienta más y más, aún no sé como lo haremos las futuras generaciones de Psiquiatras, pero veo con agrado que ya hay mucha historia a nivel global y regional construida, sobre cuyas bases nos podemos cimentar quienes queremos continuar el camino.
Y lo más importante, creo: ir logrando que cada vez más personas (de todo el intersector: colegas, otros trabajadores de la salud mental, trabajadores de la salud en general, educadores, políticos, periodistas, artistas, ciudadanos y ciudadanas, familias, pacientes, usuarios, etc etc) compartan al menos la meta y núcleo central de esta visión, para poder, como señala el documento de la OPS trabajar de manera mancomunada, colaborativa y en equipo.
Sheida coincido gratamente contigo en que debemos seguir avanzando como actores de la salud mental en el camino de la desinstitucionalización, me hace mucho sentido el pensar que contamos con un camino ya recorrido por nuestros antecesores, que sirve de lumbrera para poder decir " por ahí no debemos ir", porque otros ya lo hicieron y esa no es la dirección correcta... y continuar nuevamente con esta compleja tarea de derribar no solo muros físicos, si no también aquellos basados en prejuicios y estigma.
EliminarA partir del video y los textos leídos es posible evidenciar las bases y posterior desarrollo que ha tenido la idea de desinstitucionalizar la atención psiquiátrica, y se puede hacer una comparación de los procesos que se han vivido tanto en América latina como en Europa, específicamente en Italia.
ResponderEliminarTratando de llevar lo leído a mi realidad, reflexiono sobre la declaración de Caracas, documento en el que se destaca los defectos y perjuicios a los derechos humanos asociados a la alienación y a la atención psiquiátrica convencional y fomenta una reestructuración de la atención al paciente que está basada en la integralidad, inclusión, prevención y atención en la comunidad. Hago una comparación en lo que he tenido en mi (corta) experiencia en el COSAM Lo Prado y siento que a pesar que han pasado más de 30 años de esta declaración, el avance ha sido lento: veo que actualmente la atención se basa en las buenas intenciones y voluntad del equipo de realizar un trabajo basado en lo comunitario más que una implementación de políticas publicas sólidas.
En el congreso de la SONEPSYN al que recientemente asistimos, se presentó un simposio acerca de la nueva ley de reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental en chile. Me pareció muy interesante que, si bien está la tendencia a avanzar en temas de protección de derechos, desinstitucionalización y promoción de una salud mental comunitaria, al establecer que el proceso de atención en salud mental debería realizarse preferentemente de forma ambulatoria o en atenciones domiciliaria, enfocado en la inclusión y la participación de la persona en la vida comunitaria, donde la hospitalización psiquiátrica queda como un recurso excepcional y transitorio, quedan factores incompletos e imprecisos no solo en el marco legal de la protección de la persona que será sometida a una internación involuntaria en particular, sino en la inmensa discordancia que hay entre lo propuesto y en lo que se vive en la realidad de las atenciones públicas en general. Me hace sentido lo que menciona Constanza en su comentario: en américa latina, existen grandes barreras para la desinstitucionalización, la abogacía inconsistente y poco definida, la inercia constitucional y legal y la falta de apoyo político para mejorar presupuestos en salud mental.
Se ha avanzado en la desinstitucionalización, es cierto, pero esta idea debería aplicarse en términos generales en la sociedad, y considero que es nuestro rol promover este concepto. Se deben eliminar paradigmas arraigados no solo en nuestro medio, sino en la sociedad. Me parece inaceptable que a pesar de todo el desarrollo que ha tenido el concepto de salud mental en los últimos años, y que actualmente sea un tema “en boga” a partir de las consecuencias que la pandemia causó en este ámbito a la mayoría de nosotros, un candidato presidencial de nuestro país denoste e invalide a quien padece una patología de esta índole. Seguimos segregando y estigmatizando al “distinto”. Romper la barrera que la misma sociedad impone a la desinstitucionalización es fundamental en este proceso.
DESINSTITUCIONALIZACION DE LA ATENCION PSIQUIATRICA
ResponderEliminarLa importancia de la conceptualización de los procesos de desinstitucionalización se hace “carne” en nuestra práctica clínica diaria. Gracias a la sustantiva e importante oportunidad de haber recientemente rotado en la urgencia del Hospital Barros Luco, vivencie la importancia de la gestión e implementación de estrategias de manejo de las crisis con una mirada centrada en el territorio, en la red, en los recursos de las familias y de las personas, sin que esto desconozca o deje de lado el aporte que hace el conocimiento clínico psiquiátrico, ni tampoco obviando las fragilidades, la precariedad de los servicios, escases de recursos y la escasa información de las y los usuarios de lo primero, si no, por el contrario, haciendo el esfuerzo integrador que las personas con las que entramos en contacto, precisan.
La invitación hecha por el Dr. Aravena, nos emplaza a estas reflexiones y de nuestra participación en inclinar la balanza hacia el cumplimiento de la norma y el control social por sobre los esfuerzos de tratamientos efectivos en términos de la inclusión de las personas en la toma de decisiones terapéuticas que los competen en primera persona.
Si bien parte del problema, tiene que ver con la falta de insumos, personal, con políticas de salud pública desconectadas de la realidad de los individuos, de la inequidad en la distribución de recursos humanos, también depende de cómo se entiende la enfermedad mental y el impacto del encierro, tanto institucional , como el referido al aislamiento social y de aquello que señalaba el Dr. Aravena, en la diferenciación de los roles que tenemos como seres humanos, por ende, del lugar que la “enfermedad mental” (F. Basaglia) y todas aquellas experiencias vitales que las personas experimentamos si padecemos de una condición psíquica podemos tener y de cómo nos hace redefinirnos individualmente y otorgarle un lugar intra psíquico a síntomas y tratamientos.
En mi experiencia hasta el día de hoy, tanto en la formación como psiquiatra, como en el ejercicio de la medicina, el posicionamiento que cada uno de nosotros, los actores en salud tomamos, contribuye a que ese espacio de significación tan individual y singular en cada una de las personas que atendemos o entramos en contacto sea una oportunidad para dar sentido y minimizar o paliar el sufrimiento, o todo lo contrario, un perpetuador de prácticas que ponen al otro en calidad de cosa o número estadístico y no de sujeto de derechos.
Llevándolo a otra de mis pasiones en el ejercicio clínico, destaco mi creencia y la de las conceptualizaciones que hace la musicoterapia de enfoque en la recuperación (Recovery) de cómo nos puede ofrecer un acercamiento a cómo poder acompañar esta realidad, permitiendo co-construir un apoyo en la aceptación y aprendizaje en conjunto, invitando y facilitando a vivir con una “enfermedad mental” y difundir que esto no es solo tarea de las personas afectadas, sino que es vital trabajar en todos los entornos de las personas y comunidad, gestando así la inevitable reconstrucción identitaria que en conjunto recrearemos.
A través de la música en particular, pero del arte en general, se pretende generar un espacio de validación y poli significancia.
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ResponderEliminarA partir de los textos y videos relacionados con el tema de la desinstitucionalización me queda la sensación que este proceso es poner en un “versus” la ideología planteada en las diversas publicaciones vs la realidad del usuario de salud mental, en este caso de hospitales psiquiátricos, en donde se ve reflejado lo que bien expuso el Dr., Álvaro A. en los cuales se evidencia la falta de privacidad, la suplantación o netamente eliminación del rol del usuario como ser humano, hijo, padre, USUARIO, hermano, etc. Desencadenando el avasallamiento del yo como también la obediencia pasiva.
ResponderEliminarSi bien este proceso se ah llevado a cabo en diversos países, se ve el cambio de efectividad y a mi parecer es por la realidad de políticas publicas y el compromiso mas avanzado con la salud mental de las mismas, llamándome la atención la creación del Hospital Psiquiátrico de Putaendo, el cual es un proyecto enorme infraestructuralmente, pero se utilizaría la misma inversión en el desarrollo de conciencia social, desarrollo profesional y distribución de información con el fin de eliminar la estigmatización del usuario en salud mental?.
Si bien a mi parecer es un paso al cambio y se debe hacer uso y sacar provecho del mismo me da la sensación que actualmente el trabajo en terreno realizado, contando con la experiencia de pertenecer a un comité comunitario del COSAM Lo Prado, es mas bien basado en la voluntad del equipo más que en una política pública adhoc , concientizando, haciendo participe y permitiendo criticas de igual manera por parte de la comunidad.
Si bien se ah avanzado en la desinstitucionalización y visualización de los derechos humanos de las personas con afectaciones en la salud mental, es necesario tomar parte de este proceso como profesionales y tomar un rol activo en la promoción, realizando trabajo en equipo con los distintos participes en la atención para abarcar la mayor cantidad de universos subjetivos de cada usuario.
Se agradece mucho la clase de Dr. Aravena, con su reseña histórica que nos contextualiza muy bien la evolución de organizaciones del estado y el nacimiento de la psiquiatría. Es interesante como nos muestra la importancia de las condiciones de vida de las personas y encerradas en psiquiátricos, así como se va mostrando la crítica que va surgiendo con Goffman, con las formas de vida y como afectan a las personas que viven en el con el concepto de institución total.
ResponderEliminarLa explicación que da el Dr. Aravena de la técnica de internación y sus consecuencias son muchas veces cosas que aún persisten en lo personal en lo que nos rodeó como internos en algún hospital antiguo con “baños compartidos” y quizá en una forma menor a la descrita es lo que hemos visto en nuestra practica actual con visitas a las residencias… Si bien llevamos varios años en este proceso de desinstitucionalización creo que aún en nuestro inconsciente colectivo persisten los conceptos de que “el paciente está enfermo” y solo por ese hecho debe ser obediente y perder su capacidad de privacidad, con la “pérdida del sentido de si mismo”. Con esto no digo que las residencias u hospitales que aún existen sean un mal, el concepto de su integración dentro de “barrios” es una muy buena idea; creo que el detalle de que no tengan letreros u otro color identificatorio se entrecruza con un cierto deseo de integración y no crear un estigma mayor pero hay algo que falla en nuestro modelo de sociedad actual que hace permanecer estos conceptos para el común de las personas.
Tras revisar las lecturas complementarias del curso me doy cuenta que llevamos 30 años desde la declaración de caracas y si bien se ha avanzado mucho nos queda como generación formativa una gran falencia social que debemos asumir integrando a la comunidad que nos rodea, lo que se complementa con el segundo texto en su párrafo… Combatir todas las acciones que tuvieran como modelo el confinamiento carcelario y la lógica de criminalizar y castigar las conductas consideradas no aceptables. Un aspecto fundamental del proceso de cambio era hacer entender a todos la dualidad de la institución psiquiátrica, caracterizada por tener: una fase terapéutica, que responde a las necesidades del individuo; y una fase de control social en respuesta a las necesidades de ordenamiento de la vida en sociedad. Era hacer entender a todos la dualidad de la institución psiquiátrica, caracterizada por tener: una fase terapéutica, que responde a las necesidades del individuo; y una fase de control social en respuesta a las necesidades de ordenamiento de la vida en sociedad. Este párrafo me llamo mucho la atención creo que fundamental lo entendamos y asimilemos para poder seguir creciendo en esta sociedad comunitaria, dejando de lado la discriminación.
Reitero mis agradecimientos a Dr. Aravena por su practicidad para explicar no solo historia la evolución de conceptos; sino con sus reflexiones que nos aterrizaron un tema que vemos lejano y que muchas veces entendemos como desintitucionalizar el externalizar personas sin un sentido de fondo, esas alertas que muchas veces no nos damos cuenta con algún comentario a nuestros pacientes o con un “pórtate bien” tratando de controlar a un paciente sin apoyarlo en su recuperación integral.
saludos a todos.
Muy interesante el material que revisamos durante esta quincena.
ResponderEliminarCon respecto a la clase grabada del Dr. Aravena, me hizo mucho sentido lo que propone con respecto a que hoy en día, a pesar de que ya no existen los manicomios con ladrillos y muros de concreto que separaban a los normales de los locos, sigue existiendo aquel manicomio donde los ladrillos son más bien conceptuales y de los cuales muchas veces somos parte al ser presionados por la misma sociedad para mantener el “control y equilibrio de lo socialmente aceptado”. Por ejemplo, en el área infantil, es frecuente que la familia y colegio deriven a niños y adolescentes para clasificar nosológicamente su conducta, para de esta forma, poder atribuir lo que externaliza ese niño ante este “diagnóstico” antes que hacerse cargo de lo que lo causa (como una disfunción familiar). Esto sin duda genera otorgar un cartel que lo estigmatizará negativamente en su entorno más que procurar intervenir en su rehabilitación y recuperación psicosocial y cognitiva, entregándole un rol de enfermo pasivo por causas más bien sociales no justificadas, cuando la consecuencia que puede generar un estigma es mucho más grave que la propia enfermedad.
Debemos aumentar la psicoeducación, no se trata de buscar la causa molecular, solucionar con lo farmacológico ni proponer la internación de inmediato cuando existe un desajuste, si no más bien enfocarnos en su recuperación y ajuste dentro de su mismo entorno donde pueda tener una participación activa creando tanto en el paciente como en la familia, una conciencia de que están haciendo lo correcto (por ejemplo, al tratar en primer lugar lo vincular más que entrar con lo farmacológico).
Esto también lo puedo relacionar con una frase de Basaglia, tal como lo menciona mi compañero Nicolás Melej, sobre “cómo se puede esperar que una persona muestre mayor capacidad de juicio y toma de decisiones sin hacer juicios ni tomar decisiones”. La población infantojuvenil, hoy en día, sigue no siendo escuchada y no permitiéndoles dar su opinión, o simplemente tener en cuenta que les gustaría. Qué decir cuando tienen alguna dificultad de índole de salud mental. Como decía Nicolás, si a adultos con trastornos mentales los consideramos como sujetos que no se adaptan y son disruptivos con lo que se espera socialmente, qué pasa con nuestros niños cuando incluso en “condiciones normales” no son escuchados ni vistos como personas con derechos y voz. Probablemente, con todo este movimiento que ha surgido durante los últimos años en nuestro país, donde cada vez se sacan a la luz temas que nuestra propia sociedad a silenciado, espero que esto pueda cambiar para salvaguardar la dignidad y derechos humanos y civiles como lo plantea la declaración de Caracas.
Yeaninne Hernández
yeaninne, coincido con lo que planteas, sobretodo en que debemos aumentar la psicoeducación y no solo buscar la causa molecular, o solucionar solo con psicofarmacos algo que requiere un enfoque aun mas integrador, y que mirar solo esos dos ámbitos, seria enfocarnos superficialmente, tenemos que avanzar también en el área psicosocial, integrar a la familia, y distintas áreas donde se desarrolla la persona, o desde nuestra vereda el niño, niña o adolescente, y desde ahí psicoeducar, para de este modo minimizar estigmas, favorecer integración y también hacer participe a la familia... de este modo habría menos personas buscando aislar aquello que no comprender o que le es distinto.
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EliminarQue importante es lo que menciona Yeaninne respecto a la población infantojuvenil, en tantos aspectos ignorados, cuánto más en este relacionado a la salud mental. Que significativo sería considerarlos también en los saberes y por qué no en los conversatorios respecto a estos temas, cómo es la vivencia desde sus veredas y cómo creen ellos podría potenciarse estos procesos.
Concuerdo contigo Yeaninne respecto a las derivaciones de los niños con trastornos de conducta; muchas veces la familia no se da cuenta que querer encuadrarlo en un diagnóstico es peor por el estigma social de la patología de salud mental, además de adquirir la calidad de "enfermo" con lo que queda dentro de ese muro simbólico.
EliminarSegún lo visto en el video y lecturas, se plantea un elemento importante en la psiquiatría y su desarrollo como lo es la desinstitucionalización.
ResponderEliminarAsí es como avanzamos desde la reclusión manicomial o asilar, a plantearnos: “la reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de la declaración de caracas: ¿que hacer con los hospitales psiquiátricos?” Como bien menciona el Dr. Tykanori , se propuso actualizar los hospitales psiquiátricos, los manicomios, en este de cursar, fue posible notar que se podía prescindir de ellos, y la reforma afirma que el manicomio no tiene cabida en esta nueva concepción reformista, siendo necesario sustituirlos por sistemas articulados para responder a las necesidades de las personas con trastornos psiquiátricos, pero para llevar a cabo este dejar atrás la etapa manicomial era necesario un cambio de paradigma, preparar al personal, convencer a pacientes y familiares de que este nuevo método es el correcto.
Podemos ver como un ejemplo del buen resultado de la reforma y cambio el llevado a cabo en Italia desde el año 1978, que se basa en la premisa de que los pacientes con trastornos mentales tienen derecho a ser tratados de la misma forma que los pacientes con otras enfermedades. Esto produjo un cambio en el paradigma, un desmantelamiento de los asilos, se incluyó al departamento de salud mental al interior del hospital general, y por sobretodo se implementó un sistema comunitario de atención de salud mental, lo cual se vio de manifiesto en la cuantificable disminución de las tasas de suicidios, y de hospitalizaciones obligatorias, siendo estos resultados incluso mejores que en otros países con mayores recursos.
Dicho esto, y considerando lo expuesto por el Dr. Aravena, quien nos invita a pensar la desinstitucionalización, es importante mencionar que después de la segunda guerra mundial surge la idea de los estados de bienestar y la necesidad de equidad, en este sentido al notar que los asilos o manicomios y sus tratamientos morales sin sustento y sin resultados favorables eran dañinos y atentaban contra las libertades y el bienestar surge la necesidad de humanizar la atención, buscar dejar de aislar (internar) a aquellos distintos o que molestan al resto, lo cual se traduciría finalmente en una nefasta evolución del padecer psíquico de quien resultaba desafortunadamente internado.
Me hace mucho sentido pensar en una de las frases de Basaglia que el Dr. Aravena mencionó en la clase “poner la enfermedad entre paréntesis”, pasar de reconocer nuestro desconocimiento, a mejor ocuparnos de lo que si podemos y debemos hacer, esto vale decir, ayudar a esta persona que padece y también actuar sobre la sociedad para aceptar la diversidad, y no simplemente querer quitar la libertad y estigmatizar lo que no entendemos y por ende le tememos, esto implica la creación de la institución total en la comunidad.
continuación :
EliminarEsto me hace pensar en el modelo de atención integral, cosam, donde si bien existe una mayor articulación de la red que antaño, aun falta mucho por hacer, aun quedan personas sin atención, sin ayuda y sin orientación, quedando la deriva, no están institucionalizados, pero tampoco hacen parte de la red y mucho menos de la sociedad. Necesitamos pasar del “ como tratar”, al “ como ven la enfermedad”, como incluir a la comunidad, como aportar desde lo sociocultural, muchas veces seguimos enfocados en lo biomédico, buscando causas… pero nos olvidamos del paciente, que debe ser el real foco, me parece que debemos buscar el generar políticas publicas centradas en integración, psicoeducacion, lucha contra el estigma que en alguna medida nuestros antecesores y nosotros mismos hemos ayudado a crear.
En la practica medica he visto como hay falta de articulación en la red, y claramente falta de eslabones, muchos pacientes asisten al equipo de salud mental de cesfam o cosam en busca de atención integral, y finalmente terminamos entregando fármacos sin realizar una real inclusión e integración de esta persona a la sociedad, ni siquiera a nivel local, muchas veces por falta de personal, por falta de recursos o simplemente porque escapa a lo que se nos exige; no hay una real incidencia en la sociedad y el entorno del paciente siendo la única actividad social de estos el salir de su casa e ir a cosam por fármacos, no existe una instancia que le devuelva “ la vida” a estas personas, que les permita un real funcionamiento… entonces siguen estando institucionalizados, recluidos en sus casas e igualmente excluidos que antaño. Hace falta una red aun mayor, que no incluya solo instituciones medicas, si no también que incluya articulación con los distintos subsistemas y agrupaciones que permitan una real inserción de la persona en la comunidad, que este pueda aportar, pueda sentirse útil y pleno.
Me hace mucho sentido lo que planteas sobre pasar del “cómo tratar” al “cómo ven la enfermedad”, y cómo desde el enfoque biomédico trasciende esta idea de que todo aquello que nos parece anormal o desviado hay que corregirlo, solucionarlo, devolverle el estado que le falta, como si fuera una enfermedad somática o algo concreto que podemos "arreglar", siendo que la realidad de los tr. mentales nos desafía con mucho más que solo eso. Quizá la penetrancia de esta idea biomédica en el resto de la sociedad es lo que sigue dificultando la real implementación de las diversas medidas en torno a la reforma y la desinstitucionalización, puesto que social y políticamente existe desconocimiento y desarticulación entre los distintos dispositivos. Como lo mencionas, hace falta una red mayor que incluya más que solo instituciones dedicadas al cuidado de "la salud", y generar una trascendencia a través de grupos comunitarios, talleres, agrupaciones, etc.
EliminarNicolás Jonathan Melej Varela
Residente de Psiquiatría Infantil-Adolescencia UChile, Sede Sur
Paola, concuerdo con lo que planteas al referirte al modelo de atención integral chileno, y en como a pesar de que los usuarios de los COSAM viven en la comunidad muchos siguen estando de alguna forma institucionalizados, recluidos gran parte del tiempo en sus hogares, sin lograr la reinserción social por una rehabilitación deficitaria o por discriminación por parte de su comunidad, incluso por parte de sus familiares (como he escuchado de algunos usuarios que son discriminados y aislados por sus familiares, compañeros o vecinos después que estos se enteran de que están en tratamiento por algún diagnóstico de SM).
EliminarFaltan recursos, personal, una red mayor, un cambio en el cómo se entiende la enfermedad mental, dejar de enfocarnos en lo biomédico y centrarnos en la persona, y hace falta educar para lograr que se entienda, tal como plantea la reforma italiana, que “las personas con enfermedades mentales deben ser tratados igual que las personas con otras enfermedades” y que la solución no es custodiarlos (dando a conocer las consecuencias negativas de esto) sino que es atenderlos de forma integral (más que sólo con un fármaco) para que puedan rehabilitarse y reintegrarse plenamente a su comunidad.
Es desde la mirada que actualmente el recorrido que hemos tenido a lo largo del diplomado, que podemos intentar esbozar la penetrancia que tienen los procesos hospitalarios crónicos en los llamados manicomios.
ResponderEliminarHay una importante dicotomía y cuestionado sentir de beneficencia entre el pensamiento de dar tratamiento médico y psicológico a los “locos” vs el sentido de encerrar a alguien por una medida más bien de control social y defensa.
Según lo revisado en la clase del Dr. Álvaro Aravena me quedo, entre otras cosas, con la relevancia de entender que el problema de los manicomios más que ir de la mano de la falta de financiamiento se relaciona con que estos afectan la forma en cómo la enfermedad se expresa, lo cual me parece impactante…, es decir, 2 personas con la misma patología evolucionan de forma distinta si uno vive encerrado y otro no. El que evoluciona peor es el que está encerrado evidentemente. Hay un rebajamiento del yo, de la autoestima, una anulación completa del enfermo como ser humano y todos los posibles roles que podría tener en un ambiente natural (no manicomio) se reducen o limitan solo al rol de enfermo. No hay privacidad en cosas tan cotidianas como ir al baño (porque alguien se puede “matar” en un baño).
Y todo lo anteriormente no queda solo ahí, ya que al salir de un manicomio, parece ser que se sale en peores condiciones a las iniciales, ya que las personas después de estos procesos cronificados salen desadaptadas a las normas de convivencia del exterior siendo muy difícil poder llevar a cabo un proceso de inserción natural, libre de sufrimiento.
Un destacado autor revisado en clases refiere, “cómo va a ser capaz una persona de tomar decisiones, de trabajar o desarrollar su juicio sin estar en un espacio de libertar para poder enfrentarse a dichas decisiones”.
La desinstitucionalización es un proceso complejo que interseca con otras veredas para que sea un proceso eficaz y sobre todo real y benéfico para la persona. Es necesario que se alinee con las políticas públicas, con la capacidad de asistir y prestar apoyo en el ecosistema mismo de las personas y finalmente con nosotros mismos como sociedad. Estamos mimetizados con un rechazo hacia lo diferentes, lo cual lo agrupamos y separamos o “semi incluímos”, hay que hacer un importante cambio de paradigma en este aspecto para que podamos aceptar, sin que sea un proceso consciente la otredad, aceptar genuinamente desde lo inconsciente toda la gran paleta de colores de la existencia humana.
Para finalizar, me gustaría enfatizar lo mencionado en la declaración de Caracas donde se deja en claro la importancia de “salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles”. Creo que es un lema digno de tomar y hacerlo nuestra bandera, ya que desde esa base podríamos acercarnos a una vida más digna para quienes padecen de una condición de salud mental.
Dentro del texto de Roberto Tykanori se plantea la pregunta ¿Que hacer para superar el hospital psiquiátrico?. Lo que lleva a preguntarme ¿En qué momento de este proceso nos encontramos?, ¿Que medidas serán necesarias aún aplicar para completar el modelo basado en una atención inserta en la comunidad, que permitiera la integración social y que respetara los derechos del paciente y el de sus familias?. Durante las visitas domiciliarias con el equipo del CDT del HBLT, solemos escuchar de forma constante de parte de los familiares e incluso de los pacientes, la esperanza de mejores resultados o respuesta a su enfermedad en la institucionalización.Lo que a veces también nos muestra el peso que aún tiene la defensa y control social , siendo más importante para la sociedad que “el loco” no moleste.
ResponderEliminarSe hace evidente la necesidad de promover cambios culturales, como bien mencionaba Tykanori, generar credibilidad y confianza en el proceso de desinstitucionalización, tanto en los pacientes como en los familiares. Dentro de las medidas aplicadas como establecer una dinámica de interacción entre la comunidad interna y la comunidad externa, mostrar a los de fuera, la vida dentro de la institución, es un claro ejemplo que la comunidad es fundamental en este camino. Se nos hace valido la frase “ver para creer”. Creo que además de tener el discernimiento de que el encierro afecta la forma de cómo la enfermedad se expresa (de forma negativa), el conocimiento de esta realidad permite también generar confianza en el proceso comunitario. Parte de nuestras tareas como integrantes de los equipos, es contribuir con la educación y ayudar a mitigar, y en algún momento anular, el estigma que debe cargar el paciente.
Así como mencionaron antes mis compañeros, quiero agradecer la tan clara y reflexiva clase presentada por el Dr. Aravena, la cual engloba y complementa los temas analizados en sesiones anteriores.
El Manicomnio, primer encargo de la psiquiatría, en la época Post segunda guerra mundial perdió progresivamente su lugar en el tratamiento y cuidado de los enfermos mentales. Los tratamientos aplicados en su interior y las condiciones, en muchas ocasiones infrahumanas, de sus usuarios puso en evidencia que no era la forma de tratar a los usuarios con patología psiquiátrica. Además, la falta de mejoría de los internos sumado a un atropello de derechos humanos en muchas ocasiones hizo necesario plantear directrices para el proceso de Desinstitucionalización, como pudimos leer en la Declaración de Caracas. Sin embargo, las realidades locales de ciertas comunidades han transformado esas directrices en declaraciones de buenas intenciones más que en una realidad; la falta de recursos económicos, humanos y sociales, con usuarios institucionalizados sin redes familiares ha dificultado completar la tarea titánica de la desinstitucionalización.
ResponderEliminarEn el texto de la OPS “Desinstitucionalización de la Atención Psiquiátrica en América Latina y el Caribe” se plantean ciertas brechas en la región respecto a los avances en el proceso de desinstitucionalización. El plan de acción es el reemplazo de los Hospitales Psiquiátricos por una atención de Salud Mental integrada en la comunidad, con camas de psiquiatría insertas en los hospitales generales; lamentablemente, al igual como menciona Felipe Coña, en muchas ocasiones vemos que el funcionamiento de los dispositivos de salud comunitarios es gracias a la voluntad de los equipos más que a directrices de políticas públicas. Sumado a esto, como también menciona Constanza Abarca, existe una falta de capacitación y de recursos humanos y económicos en los equipos, especialmente en APS. Esto lo he podido evidenciar con varios casos en los que intenté intervenir en el CESFAM donde me desempeñaba, los cuales en momentos sobrepasaban nuestras capacidades de intervención, tanto en conocimientos y preparación como en recursos humanos.
Los artículos que pudimos revisar respecto al caso italiano, si bien señalan varias dificultades en el proceso de desinstitucionalización, dejan en evidencia las diferencias entre nuestra región en vías de desarrollo y el viejo Continente. Italia, con la aprobación de dos leyes específicas referente a los Hospitales Psiquiátricos y a los Hospitales Psiquiátricos Forenses puso en marcha un importante proceso de desinstitucionalización, con resultados positivos incluso en indicadores de Salud Mental. Si bien se señalan excepciones, la voluntad política del país orientó los esfuerzos de la comunidad para llevar a cabo el cambio de paradigma en el tratamiento de la patología mental.
La reflexión de las lecturas y de los comentarios es que ya sea como profesionales de la salud, especialistas o agentes comunitarios debemos participar en la implementación y mejoría de la Salud Mental Comunitaria. Es el camino para la no discriminación de las patologías de salud mental y para realmente recuperar o al menos rehabilitar a estos usuarios. Es de suma importancia terminar con el “avasallamiento del yo” y el “rol del enfermo” que plantea Goffman, así como también con el papel meramente decorativo de las terapias ocupacionales y grupales. Capacitarnos o ayudar en la capacitación de profesionales y apoyar los esfuerzos para el cambio de paradigma en el tratamiento de la Salud Mental es la invitación que me deja esta quincena.
Aprovecho de agradecer por los textos y especialmente por la clase del Dr. Aravena, muy completa e interesante. Gracias a todos por sus comentarios!
Como hemos ido desarrollando a lo largo del curso la institucionalización fue una mascara que permitió a los locos ser segregados de la comunidad, nacida dentro de una civilización ilustrada y progresista, la que motivada por su aparente nobleza busco tratar al loco y liberarlo de su patología. Estos ciudadanos que escapan de la “normalidad” considerada en cada época según el contexto geográfico, político y económico.
ResponderEliminarEl desarrollo de las urbes no considera incluir en estas sociedades a los locos que tienen una alta carga negativa y que no aportan al desarrollo de la comunidad. Debido a esta intolerancia se desarrolla una exclusión social incluso abarcando más allá de la locura. Todo aquel que fuera improductivo no merecía un espacio en aquellas sociedades.
Afortunadamente los movimientos revolucionarios y sociales concientizaron y visibilizaron la realidad en relación a la salud mental, es por esto que los ideales de igualdad y fraternidad exigen un tratamiento y apoyo a las personas asiladas. Es así como se avanza un largo camino de desinstitucionalización y que aún exige implementación de nuevas estrategias para asegurar el éxito del tratamiento en salud mental..
Con la declaración de Caracas se insta a los países a generar estrategias y desarrollar adecuadamente el proceso de desinstitucionalización, el cual ha logrado un avance importante en nuestro país, sin embargo, mantiene limitaciones o errores que dificultan cumplir con los objetivos. Las bases están implementadas pero las aristas que se deben intervenir con muchas y por lo tanto se requieren grandes esfuerzos profesionales, institucionales, económicos y políticos, lo cual provoca la lentitud en el avance de estrategias exitosas que permitan el desarrollo biopsicosocial de nuestros usuarios. Se debe incluir más activamente a la familia en el proceso terapéutico, educándolos y motivando su participación. Debemos asegurar aspectos legales que faciliten la cobertura de necesidades especiales que puedan presentar nuestros usuarios y su contexto familiar, logrando intervenir de manera concreta las problemáticas que se identifiquen.
Promover una educación en salud mental en todos los niveles escolares y universitarios, incluso en ambientes laborales. Se debe promover activamente el acceso oportuno a salud mental. Incentivar la participación ciudadana en las microcomunidades, afianzar el apoyo comunitario en todos los niveles posibles. Lamentablemente la alta carga laboral, las altas exigencias sociales, el poco tiempo libre no hace esclavos de la actual sociedad del control…
Es una ardua tarea que queda por delante, donde estamos lejos de terminar, ya que requiere voluntades políticas, institucionales, legales , sociales y económicas que difícilmente logran unificarse en un sentido: Salud mental para todos.
La desinstitucionalización ha sido uno de los grandes objetivos de la reforma psiquiátrica, y como se ha mencionado en múltiples ocasiones, ya no parece haber una justificación para la existencia del Hospital Psiquiátrico. Aún así, es una institución que se resiste a ser eliminada, ya sea por un motivo de control social asociado al estigma que tienen los pacientes con trastornos mentales, falta de voluntad política, falta de financiamiento en salud mental (o retiro del financiamiento a medida que disminuye el número de camas de los hospitales psiquiátricos), temor y estigma de parte del personal de salud que no se dedica a salud mental de tratar con personas con trastornos mentales en los hospitales generales. Casi todos los países parecen entender la importancia de la desinstitucionalización, por algo se adhieren a la Declaración de Caracas en el caso de Chile, por ejemplo, pero a pesar de ello en la practica no han logrado poner en marcha un sistema robusto donde se hayan transferido los recursos desde el manicomio a los dispositivos para atención ambulatoria inmersos en la comunidad.
ResponderEliminarSegún el texto de la OPS una estrategia significativa para terminar con los hospitales psiquiátricos es limitar el ingreso de nuevas personas (más aún que el lograr sacar a las que ya están en el hospital psiquiátrico), y en ese contexto me parece un acierto lo que sucede en la nueva ley de salud mental que fue publicada en mayo de 2021, ya que presenta múltiples limitaciones para la hospitalización no voluntaria de los individuos y establece que debe ser evaluada la persistencia de la hospitalización cada 30 días, lo que ayuda a limitar las hospitalizaciones prolongadas (y el efecto deletéreo de éstas en las personas).
En lo personal creo que falta poner énfasis en el financiamiento de la salud mental para poder tener más dispositivos como hospitales de día, residencias protegidas para los casos necesarios en los que la limitante para sacar a las personas del hospital psiquiátrico sea que no tienen una familia con quien puedan vivir. Además, se requiere una mejoría de las políticas de ayudas sociales en general respecto de acceso a vivienda y a oportunidades laborales, que son otra limitante importante para la reintegración a la comunidad de las personas que han pasado años recluidas en un hospital psiquiátrico.
Ahora, a nivel personal yo creo que parte de todos nosotros psicoeducar a nuestro entorno (laboral, familiar, etc.) respecto de los trastornos mentales de forma de disminuir el estigma social, ver la posibilidad de además de consultorías hacer capacitaciones en los temas que los equipos de salud mental de APS puedan sentir que requieren apoyo, a fin de tener equipos de APS más robustos para dar una atención adecuada a la gran parte de la población con problemas de salud mental que no requieren de evaluación por la especialidad.
Felipe González Figueroa
Residente Psiquiatría de Adultos Universidad Mayor Sede Angol
Me parece muy interesante las lecturas y reflexiones expuestas en relación al proceso de desinstitucionalización, que verdaderamente plantea un desafío bastante más grande que el simple hecho de el “cierre de los manicomnios” pero que sin embargo, fue un gran primer paso en la declaración de Caracas para cuestionarse la función y necesidades en relación a la salud mental, y cómo se estaba llevando en ese entonces, un tremendo giro para la época en el que como país formamos parte para llevar a cabo, sin embargo, efectivamente con el cambio de concepto y entendimiento de estas instituciones, me parece que seguimos aún lejos de lograr el verdadero objetivo de la psiquiatría comunitaria en si (de la mano del proceso de desinstitucionalización) en relación a integrar en la sociedad, en su comunidad, en las distintas actividades y con ello resguardar la dignidad y lograr en su plenitud que el centro y foco de nuestra labor y de todos los que trabajamos en salud mental en primera instancia y así mismo con igual importancia y todos los sistemas jurídico, político y el resto de la sociedad mediante la educación e información pertinente volcar la mirada hacia el paciente con todas sus necesidades y dificultades y así encontrar la mejor forma de acoger, comprender, asistir e integrar a la comunidad.
ResponderEliminarDefinitivamente es tarea de todos lograr este importante cambio de paradigma y un primer paso es visualizarlo así en toda su complejidad, que creo que es una aproximación valiosa la de las lecturas y videos reflexionados en esta cuarentena.
Quisiera iniciar mi comentario relatando una vivencia personal:
ResponderEliminarLa comuna de San Antonio tiene cerca de 88 mil habitantes. Cuenta con una red de atención primaria que consta de 5 cesfam, 2 cecosf, y 5 postas rurales, todos establecimientos municipales. Cuenta con 1 COSAM "infanto juvenil" que carece de profesional psiquiatra de la especialidad, y dos dispositivos de salud mental dependientes del Hospital Claudio Vicuña, uno que cumple las funciones que cumple un COSAM, y otro dedicado a adicciones. Ninguno de estos dispositivos es centro de costo (su presupuesto se lo asigna el director del hospital como un servicio más del establecimiento). Cabe señalar que estos dos últimos dispositivos mencionados, cuentan con un solo psiquiatra que además cumple la función de enlace para el resto de los servicios.
Esta es la situación basal, sin contar pandemia. La red de atención primaria, el cosam infanto juvenil (sin especialista), y los dos dispositivos mencionados (la casa blanca y la casa azul), deben atender a la población no de la comuna sino de la provincia: 136 mil habitantes, es decir, un solo psiquiatra para dicho n.
En este contexto yo trabajo de forma privada en la comuna de San Antonio: recibo pacientes de San Antonio, Algarrobo, Cartagena, Melipilla, El Quisco, El Tabo, Santo Domingo, Navidad, Las Cabras, etc.
En una oportunidad acudió una mujer de pasados 50 años, habitante de Santo Domingo (no precisamente una comuna precaria) a consultar por su hija que cursaba con lo que en ese momento parecía (y que luego se confirmó) un "primer brote". El deseo desesperado de la madre era que su hija fuera hospitalizada. Me hace sentido dicho recuerdo con lo que menciona el profesor Tykanori, respecto a la necesidad (de todas maneras) de contar con unidades de cuidados "intensivos psiquiátricos" que se hagan cargo de la afección mental en caso de pacientes muy disruptivos o violentos.
Quizás pequé de ingenuo al mencionar a esa madre que no me gustaba mucho hospitalizar, que si bien podría ser necesario, la situación más permanente debía ser el cuidado del paciente en su hogar, en su familia en su comunidad: gracias a Dios lo entendió de esa manera, y ella como paciente y cuidadora mantuvo adherencia a los controles. Era claro que instalar un tratamiento con la precaria red de salud mental del puerto era algo arriesgado y hasta casi irresponsable, pero es el barro con el que se cuenta, nada más, para hacer adobes.
Finalmente su hija fue hospitalizada en la Clínica Universidad de los Andes, con mismo diagnóstico, con tratamiento similar al que intenté instalar. No fue fácil, y tuvo que intervenir la policía. La paciente respondió solamente a TEC (fuerte!) para poder volver a conversar y reconocer a sus padres, claramente una prestación que ni yo en un box, ni el Hospital Claudio Vicuña podríamos haber ofrecido.
La experiencia fue probablemente traumática en un principio, pero me quedo también con el comentario de Álvaro, o al menos con lo que entendí: claramente no basta cambiar edificios, nombres, o instituciones, son muchos más los elementos culturales, sociales, y políticos que intervienen, para el cambio de paradigma que debe ser cada vez más concreto y menos teórico.
El final feliz de la historia, es el de la adherencia de la madre y de la capacidad que tuvo (a mi modo de ver) para internalizar en su historia cultural que el mejor cuidado de esa hija puede estar con su madre en el mediano y largo plazo, ese fue el mejor cambio.
Pienso también en que hubiera sido de esa adolescente de no contar con los recursos para ser hospitalizada en la mencionada Clínica, que se aleja en su fachada y forma, bastante de los antiguos recintos asilares.
Las lecturas avanzan y fortalecen convicciones y necesidades. Una de ellas es la responsabilidad personal que siento de poder aportar desde mi esfera en que la psiquiatria deje de encerrarse en las murallas de ladrillos que menciona el Dr. Aravena y parto con mi propia deconstrucción de mi anteriores estigmas del loco. Si no comienzo conmigo y trato de avanzar con los que están a mi alrededor, seguramente terminare perdido en las metas que imponen los servicios de atención. Hace pocos días, fui testigo de como el propio personal se reía descaradamente de aquel que sufría, incluso he visto como se pueden aprovechar de su vulnerabilidad emocional para sus beneficios personales. Sinceramente sentí como por un lado sacamos ladrillos y por otros los volvemos a instalar.
ResponderEliminarLa declaración de Caracas en sin duda un hito para Latinoamérica, los años han pasado y si hemos avanzado, no en la velocidad que quisiéramos, pero se avanza. Ver la experiencia de Italia y otros países nos demuestra que si es posible. El dato sobre la persistencia de las tasas de suicidio pese al cierre hospitalario me dejo tan sorprendido como el pensar en las muchas hospitalizaciones que he visto que quizás podrían manejarse si tuviéramos una red comunitaria mas organizada y disponible.
En mis meses rotando por la unidad de corta estadía, me he sentido mas contrariado por los efectos psicosociales y sus determinantes, que por las propias descompensaciones de las patologias. Esto es un ejemplo de como podemos avanzar, en que debemos avanzar y que no podemos perder la fe en que estos temas mejoraran.
Se agradecen las lecturas entregadas.
La tarea de esta quincena como titulo “la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica” me hacía pensar que seguíamos interiorizandonos en una parte de la historia de la psiquiatría. Y por una parte lo es. Las distintas fuentes bibliográficas entregadas y las experiencias relatadas nos muestran parte importante del camino hacia el modelo de atención comunitario de SM.
ResponderEliminarEsta vez presentando el trabajo que respalda la revolución del modelo de atención en Italia , 2 de los textos nos exponen de manera concreta y con datos aplicables las consecuencias que se han visto en los años posteriores al cierre de los hospitales psiquiátricos. Estas lecturas me parecieron bastante interesantes y motivantes al ver expuesta la información en modo de recuento de datos y comparativo, lo que es valioso a la hora de generar evidencia que respalde el modelo comunitario.
Considero especialmente meritorio el trabajo y seguimiento estadístico ya que estos datos tambien son necesarios para actuar e intervenir en políticas de salud mental. Punto fundamental que nos habla en su clase del Dr Aravena, el del papel político en la desinstitucionalizacion, ya que debe ser considerado para una práctica de la psiquiatría en todos los niveles y para ir trabajando en mejorar la calidad de la atención, promover la dignidad de los pacientes y el estigma asociado con la enfermedad mental.
Ademas las conclusiones de estos articulos, hacen hincapié en que el cierre de hospitales psiquiátricos, como desmantelar los viejos asilos y dejar de ingresar pacientes a los pabellones psiquiátricos no lo es todo, sino que persisten en el objetivo central de tener al sufriente de trastorno psiquiátrico como centro y que este sea tratado de la misma forma que las personas con otra enfermedades.
Por otro lado, se nos muestra algo del trabajo en nuestra región con La Declaración de Caracas y el documento de “Desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en América Latina y el Caribe”. Acá se manifiesta el interés por alcanzar un modelo de atención comunitaria para abordar la salud mental dejando de la lado la psiquiatría manicomial. Persiguiendo este objetivo será necesario el actuar multidisciplinario y de la sociedad en general, con ajustes de leyes y distintos procesos políticos, por lo que también se describen algunas barreras que se han presentado y diversas propuestas para avanzar en el proceso.
Personalmente mas que opinar sobre estas estrategias, me quedo con las inquietudes que reflexiona en el documento Roberto Tykanori o el Dr Aravena en su clase; ¿Que hacer para superar el hospital psiquiátrico? No como el proceso de desaparición del manicomio sino las acciones que estamos haciendo ya en la externalizacion del manejo de SM. Los manicomios ya están en retirada, pero ¿seguimos con la lógica manicomial de separar con nuestros diagnosticos y tratamientos, lo que la sociedad considera anormal?
Formarnos como especialistas en psiquiatría ciertamente nos entregará un “poder” mas allá de adiestrarnos en el diagnosticar y recetar, por lo que agradezco estas instancias para reflexionar en nuestra practica y mantener como eje central el trabajar para hacerle alguna utilidad al sufriente psiquiátrico.
Resulta curioso que para poder representar el cambio de modelo de atención psiquiátrica se realice la mención desde la infraestructura, la que sin lugar a dudas trae mucho simbolismo. La desinstucionalizacion debe ser un objetivo mayor, pero que no es consecuencia del cierre de las infraestructuras físicas, sino más bien debería venir de la mano de un cambio del modelo de atención de los pacientes ya sea aumentando el numero de profesionales (y profesiones) dedicadas a la salud mental como también los recintos de atención de los pacientes.
ResponderEliminarEs evidente que el modelo de atencion desde el hospital psiquiatrico, con reclusion de los pacientes de salud mental que mayor conflicto generan a nivel social y judicial, considerando sus repercusiones en esto mas que en incluso en la severidad de sus trastornos, era una vulneracion de sus derechos fundamentales. Sin embargo, en la practica diaria observamos que el modelo de Hospitalizacion de pacientes, en el Hospital General, es tambien incompleto para los intereses del paciente y su familia. En lo que he observado, en mi practica clinica, el Hospital General no reune las condiciones para satisfacer el mejor espacio de recuperación del paciente de salud mental. La infraestructura es insuficiente, pues consta del modelo hospitalario, en donde los espacios de los pacientes son reducidos, carecen de grandes espacios de esparcimiento tanto como la comodidad de los espacios comunes como los individuales y poco acceso a areas verdes o lugares de talleres. Además, hay que lidiar constantemente con los desencuentros del personal dedicado a los cuidados diarios del paciente y los dedicados al manejo del paciente, presentando grandes dificultades por falta de espacios de trabajo en equipo.
Por otra parte, pese a que la intención es el modelo comunitario, siempre hay retraso y demoras en el ingreso de los pacientes al espacio del Hospital General, en Santiago he visto como cuesta acceder a las camas de Psiquiatría, contemplando días de estada en los Servicios de Urgencia y cuando era General de Zona, lo difícil que era acceder a una atención psiquiátrica de Urgencia en provincias, pues en la Region donde ejercí, el Psiquiatra de Urgencia estaba disponible de 8:00 a 12:00, los días hábiles.
Tampoco el modelo comunitario, esta tan desarrollado, pues tanto en Santiago como en Regiones, hay lugares que no cuentan con su dispositivo de atención y los que cuentan con ello, tampoco cuentan con la Dotación completa. Y eso es hablando en el sistema publico, pues lo que se observa en el sistema privado es que la internación de los pacientes en "clínicas" o "residenciales" resulta ser la "solución" del problema de manejo de los pacientes.
Creo en lo que he observado que falta una mejor articulación de los servicios del Estado tanto de salud y servicios sociales, para prestar intervenciones oportunas, satisfactorias y que reporten un impacto real en el pronostico del paciente. Hasta el momento esta "a medias".
Hola!
ResponderEliminarEs interesante notar, principalmente tras ver la clase del Dr Aravena, como casi desde el inicio del manicomio mas que un lugar de curación para alienados, se fue convirtiendo rápidamente en un lugar de reclusión y solo tras un hecho tan superlativo como una guerra mundial se dio paso al cierre de estos.
En esta misma linea es impactante notar el daño que esta forma de "tratamiento", el encierro, genera en las personas, quitándoles su capacidad de decidir, de habitar, de autonomía, autodeterminación, de intercambio de conocimientos, de trabajo; yendo en pro de tener un paciente que "obedezca" las indicaciones "clínicas" como hora de levantarse, de aseo, el aceptar las comidas que se entregan, dormir a determinada hora (sino lo hace administrar un fármaco para que lo haga). En vista de esto me quedo grabada la frase del video donde el Dr Aravena dice "el manicomio va en retirada, mas la lógica manicomial se mantiene". Creo que aquí esta el gran desafío de nuestra practica. Puede ser que, con toda razón, estemos muy en contra de lo que es un manicomio, de todo lo que representa, y sin embargo, amparados en un modelo biomédico, podemos estar tratando a nuestros usuarios como si estuvieran en un manicomio, privándolos de su autodeterminación, dando indicaciones de como llevar a cabo su vida, sin ver mas allá del grupo de síntomas que pueda presentar, mas aun, con un mercado que valida ese actuar.
No solo deben cerrarse los manicomios, no es suficiente la externalización, se requiere llevar una desinstitucionalización como un proceso social complejo, en el aspecto asistencial incluyendo el quitar de nuestro quehacer la logica del manicomio.
Saludos a todos.
ResponderEliminarLas lecturas de esta quincena nos invitan a una reflexión en torno a los resultados y desafíos del proceso de desinstitucionalización. Concuerdo con lo que plantea el Dr. Aravena en tan esclarecedora exposición…El encierro afecta la forma en cómo la enfermedad mental se expresa, con peor pronóstico para aquel que permanece encerrado. El encierro provoca que las personas se sometan a las voluntades de otros, a la obediencia pasiva, perdiendo todo rol que pueda desempeñar en la vida (internalizando solo el rol de enfermo), perdiendo habilidad social, donde no hay espacio para la intimidad, produciéndose un avasallamiento y anulación del yo. Por tanto, como hemos podido ver, los manicomios resultaron ser paradójicamente anti-terapéuticos. Y pese a que se derribó la mayoría de ellos como institución, tal como plantean algunos de mis compañeros más arriba, creo que la lógica manicomial aún persiste bajo la forma de clasificaciones, etiquetados e imposición de formas de comportamiento, estereotipos y estándares deseables. Coincido con mi compañero en que en este punto hay un desafío, al menos en nuestro quehacer diario podemos hacer pequeños pero significativos aportes con miras a derribar esta lógica. En primer lugar, con el respeto de las voluntades, la libertad y los derechos humanos de nuestros pacientes, como ya lo he dicho por ejemplo, haciéndolos partícipes de su tratamiento devolviéndole su poder de “apropiación” (como diría Pelegrina). Evitar caer en el encasillamiento, en el “check list”, ir más allá de las categorías en nuestros diagnósticos, sino más bien dando una comprensión fenomenológica del síntoma considerando todas las variables que influyen en el sufrimiento psíquico, reivindicando el valor de la experiencia subjetiva. Evitar el aislamiento y la discriminación, procurando lo más posible la rehabilitación en las comunidades, que es donde se pondrá a prueba y podrá entrenar las habilidades, enfrentándose a contextos reales y asumiendo diferentes roles. Trabajar muy estrechamente con el equipo, para poder entregar herramientas prácticas que permitan realmente una reinserción social con énfasis en lo que a la persona le haga sentido, sin caer en la tendencia actual de “normalizar” según estándares predominantes. Brindar mayor educación a la comunidad y a los propios funcionarios de la salud mental para desestigmatizar en torno al tema. Dar mayores esfuerzos al tratamiento de los pacientes más graves, pues aún ahí tenemos una gran brecha pendiente. Todo esto junto a intervenciones más macro, como destinar más recursos y mejorar la coordinación de la red de atención existente. En fin, lo que deberíamos tender es hacia desarrollar destrezas que permitan a los pacientes a encontrar sentido a su vida, autogestionarse y reincorporarse a una sociedad que acoja la diferencia.
Claudia Aguayo
(perdón lo tarde)
Las lecturas de esta semana nos llevan al siguiente paso del proceso de reforma psiquiátrica: La desinstitucionalización. Ya sabemos que los hospitales psiquiátricos no favorecen la rehabilitación y reinserción del enfermo mental en la comunidad, por el contrario, favorecen el estigma asociado a estos trastornos y aislan a las personas vulnerando sus derechos humanos fundamentales y quitandoles su individualidad.
ResponderEliminarEl modelo comunitario ha sido adoptado ya por la mayoría de los países de occidente con grados variables de éxito sobre todo en Europa. En los países de america latina, este proceso ha avanzado más lentamente no logrando eliminar el manicomio como insitución. Este además consume una enorme cantidad de recursos económicos y humanos(ya de por si escasos en el area de salud mental) lo que impide la adopciónm completa del modelo comunitario que ha demostrado superioridad en comparación a las otras estrategias empleadas para el cuidado de los enfermos mentales. Por supuesto el proceso de desinstitucionalización no es lineal e involucra una serie de barreras que deben ser sorteadas antes de poder adoptar la estrategia en su totalidad.
Si bien se entiende lo que implica este proceso, no deja de preocuparme la poca cohesión que existe entre los actores tratantes, el enfermo y su familia, de hecho para muchos enfermos el hospiotal psiquiátrico representa un hogar permanente ya que por severidad de el cuadro y poco apoyo familiar se hace díficil la reinserción en la comunidad. Cuando se adoptó este modelo en EEUU aumentó de manera dramática el porcentaje de personas en situación de calle ya que no se implementó ninguna medida dispuesta a ayudar a este porcentaje no menor de enfermos con patología grave, altos niveles de discapacidad y escasas redes de apoyo. El documento de la OPS habla de la implementación de residencias comunitarias para estos enfermos pero me parece esto no se ha implementado de la manera adecuada condenando a muchas personas a la calle donde continuan marginados y como bien dice el Dr Aravena en su clase ya no son ladrillos de cemento los que encierrana los enfermos sino que ladrillos de ignorancia, rechazo y temor.
Es difícil el tema pues para cambiar de modelo necesitamos cambios a nivel político con leyes que promuevan la desintitucionalización y protegan los derechos de los enfermos, además de cmabios a nivel económico, social y cultural. La educación a la población acerca de las virtudes del modelo comunitario, la naturaleza de la enfermedad mental(que ni para los mismos profesionales se encuentra muy clara) y la posibilidad de reinserción es fundamental. Si logramos articular redes con la comunidad que puedan proteger a los enfermos del rechazo y el abandono, podriamos avanzar mas seguros en el camino a cerrar el Hospital Psiquiátrico.
Llama la atención el ejemplo de Italia quien logra cerrar los hospitales pero esta medida no impacta de manera significativa la carga de enfermedad y las tasas de suicidio por ejemplo.
Cuál es el factor que le esta faltando a este modelo para lograr un impacto significativo en la vida de los enfermos? Es una pregunta díficil de responder.
Lo que si está claro es que estamos en una sociedad altamente exitista, individualista y poco tolerante con aquellas personas que se desvían de lo "correcto".
Creo que el cambio de paradigma tiene una función casi que paliativa pues aún estamos al debe con respecto a determinar los origenes de la enfermedad emntal y no estoy hablando netamente de lo biológico sino que también tratar de intervenir en los determinantes sociales que favorecen la aparición de enfermedades mentales y la perpetúan en el tiempo .
Cambiar el enfoque a uno preventivo me parece una mejor y más sensata alternativa, educar de pequeños a los niños sobre la existencia de estos trastornos y lo natural de su aparición sobre todo en sociedades altas en conflicto. Si equipamos a las futuras generaciones con herramientas para capear y sortear los conflictos propios de la existencia humana podremos lograr un mayor impacto que cambiando las formas de tratamiento tendientes a cronificar los Trastornos mentales Más que lograr una rehabilitación y retorno a la comunidad exitosos.
EliminarOjalá logremos aportar nuestro granito de arena en estos procesos tan importantes, son tiempos emocionantes para nuestra disciplina y necesitamos estar a la altura.
Jeff Semler B
Residente 1 Psiquiatría Adulto.